开学学生健康调查表
2022-02-17 本文已影响0人
悦乐1423
学生姓名：
性别： □男 □女
家长手机号码：
过去14天内居住地址：
户籍地址：
（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是 □否
（2）14天内是否曾有发热、乏力、干咳症状：□是 □否
（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是 □否
（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：□是 □否
（5）1个月内是否到过百色等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：□是 □否
（6）是否连续14天居住在北海市内：□是 □否
（7）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居（村）委会报到：□是 □否
（8）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会：□是 □否
