边缘性人格障碍的评估与治疗——听课笔记

一、什么是边缘性人格障碍？

（一）主要以情绪、人际关系、自我形象的不稳定，且伴随多种冲动行为为特征的一种复杂而又严重的精神障碍。

（二）临床特点：

1、紊乱自我身份认同

“我是谁”、“我是怎样的人”、“我要到哪里去”、缺乏自我目标和自我价值感、低自尊。

2、不稳定的、快速变化的心境。

愤怒、悲哀、羞耻感、惊慌、恐惧、兴奋感和全能感之间摇摆不定，空虚感和孤独感。

3、显著的分离焦虑

“手拿脐带走进生活，时刻在找地方接上去，”非常害怕孤独和被人抛弃。

4、冲突的亲密关系

在亲密关系中会在两个极端间摆动。一方面非常依赖对方，一方面又总是和亲近的人争吵。一会觉得对方天下第一，一会又把对方说的一钱不值。

5、冲动性

酗酒、大肆挥霍、赌博、偷窃、药物滥用、贪食、淫乱、突发性的暴怒、毁物、斗殴、骂人、冲动性的自毁、自杀行为。（也许不会自杀，但会自伤，割腕——很孤独，很空虚）（有时又很原始的震撼，像演员，再比如，少数民族的舞蹈，很原始，很蓬勃的情感，让人又爱又恨，如朱莉。严重的，没法过日子）

6、应激性的精神病性症状

（三）疾病名称的发展历史

1949年，Hoch和Polatin用“假性神经症性精神分裂症”。来描述一组患者，后Schmideberg把它们命名为“边缘”者。

1954年，Knight结合精神分析自我心理学和客体关系的理论，来描述、分析、治疗边缘患者。

从50年代来一直到70年代末期，对边缘状态的研究大量展开，积累了很多的案例。

精神分析师Kemberg总结了精神分析界的研究成果，提出了“边缘性人格结构”（）术语，并且理清了其诊断要点。

Gunderson等人把精神分析界的这些描述性案例经验工作进一步，变成了可操作的定义。

（四）患病率

边缘性人格障碍的患病率，美国的流行病学调查是1-2%，也有高达8%的调查。

在精神科中占门诊病人10%，在住院病人中占20%。

女性多于男性。男女患病比例为1:3。约70%是女性，30%是男性。

约有10%的患者会自杀死亡，这个比例是一般人群的50倍。

11到19岁的人群中患病率高达11%，在11到21岁的人群中也占到了7.8%，也是女孩多于男孩。

（五）DSM-V诊断标准

1、定义：一种表现为人际关系、自我形象和情感的不稳定，同时有明显冲动性的行为模式，开始于成年早期，出现在各种情境中，至少有一下5项：

1、疯狂地努力以避免真正或想象中的被抛弃（不包括第5项中的自杀或自伤）。

2、一种不稳定且紧张的人际关系模式，其特征为在理想化和贬低这两个极端之间变化。

3、身份（认同）的紊乱：自我形象或自我意识出现明显的、持续的不稳定（注：不包括正常的青春期时的不确定性）

4、至少在两个对自己有潜在损害的方面有冲动性，（比如：花钱、性、物质滥用，鲁莽驾驶、暴食）（不包括第5项中的自杀或自伤）。

5、反复的自杀行为、自杀姿态和自杀威胁，或者是自伤行为。

6、明显的心情反应引起的情绪不稳定（例如严重的发作性的烦躁不安、易激惹，或焦虑，通常持续几个小时且很少超过几天）。

7、长期的空虚感。

8、不恰当的强烈的愤怒，或难以控制愤怒 （如频繁的发脾气，不断的生气，反复的打架）。

9、短暂的、与应激相关的偏执观念或严重的分离症状。

（六）病因和病理学

（1）

（2）神经生物学

边缘人格障碍者的脑部结构有改变，额叶的体积缩小，海马和杏仁核体积缩小。

边缘人格患者有杏仁核和梭状回、前扣带回活动增强，额叶眶回中部皮质、前额叶背外侧区皮质和前额叶眶部皮质处于低代谢状态。

数量众多的神经生化研究支持Leyton等（2001年）的观点，即大脑皮质通路中的5—羟色胺合成能力的下降，可能导致了边缘性障碍患者的冲动性增强等。

（在分离个体化时期，照料者的恒定很重要，同时也要承受住孩子的攻击）

二、治疗

（一）初始评估

1、主要目的：确定患者是否要住院

2、治疗分门诊、部分住院、全日制住院、长期住院

3、出现下述情况时，需要考虑短期的全日制住院模式：

（1）持续危害别人的行为。

（2）无法控制的自杀冲动或严重的自杀观念。

（3）短暂的精神病样症状，对冲动失去控制力或判断功能受损。

（4）症状严重影响社会功能，工作、家庭生活持续受到干扰，门诊治疗和部分住院治疗无效。

（5）共病的存在，功能受损的程度和类型，患者的需要和目标，内在的冲突和防御，心理发展过程的顺行和固着趋势、适应和不适应的应对方式，心理社会应激事件，以及这些事件的强度。医生应该尝试理解影响患者的生物、人际、家庭、社会和文化因素等。

（6）某些轴I疾病需要优先处理，如物质依赖、重性抑郁症、PTSD等的，这时候医生需要和家属会谈，告诉他们这些疾病的难治性。

（7）建立治疗框架：最好签订书面合同。合同内容主要包括清晰明确的治疗目标（如自杀次数减少），治疗师和患者的角色定位，治疗的时间、频率，危机干预的计划，非治疗时间，患者需要寻找治疗师的处理方式以及付费方式等。

2，团队协商确定案例管理的各个侧重点

（1）危机管理和安全性监控。

治疗团队的所有人员都要具有“生命第一”的医疗价值观。

所有团队成员都要密切监控患者的自杀、自伤意念，及时沟通。

（2）建立和维持治疗的框架。

整个治疗团队的有关边缘人格障碍的知识水平需要一致。

边缘人格者很难坚持稳定的治疗联盟，出现负性移情的时候，容易以各种借口逃避治疗，经常会出现吹捧一个治疗师，然后攻击另一个治疗师的现象。

召开临床讨论会和督导处理投射认同和分裂。

3、提供心理教育

    心理教育是多层次、形式多样的

    心理教育中有几点需要注意：（1）心理教育应该遵循自愿原则，不要强迫。（2）心理教育要注意治疗的困难和长期性，不要强化患者和家属不切实际的幻想。（3）心理教育中应注意提出心理治疗过程中的波动，特别是要预先指出患者可能出现的负性移情的转移。（4）心理教育不能撒谎，不懂的地方就要告诉对方自己不懂，有待查阅文献，否则前功尽弃。（5）对家庭的心理教育不等于家庭治疗，虽然教育者掌握家庭教育的技术可以让教育更加有效。（6）家庭教育要注意对家属的理解，不要谴责。

三、移情焦点治疗（略）