买了保险，不知道怎么理赔怎么办——保险理赔篇

理赔与核保

理赔与购买保险前的核保的关系很大，若没有清晰了解健康告知并避免一些常见问题就投保，很容易导致风险发生时的理赔出现问题，甚至拒赔。

1.核保的流程

主要分为三步：

（1）在保险顾问的指导下填写调查问卷，并回答相关问题

（2）根据你购买产品的不同需求，保险公司可能要求你提交补充材料，如体检报告

（3）保险公司通过自己的渠道核查你的信息是否属实

2.健康告知分为两种，中国大陆采用的是询问告知，即保险公司问你的问题要如实回答，没问到的你也没有义务告知；而香港就实行的无限告知，不管保险公司有没有问，你都要把知道的和应该知道的情况说清楚，否则会影响理赔。

所以在中国大陆买保险，健康告知遵循的原则是：真话不全说，假话全不说。

3.如果你有三高或者某项指标不达标怎么办？

你可以分批投保，即先买一个不用体检的额度，比如50万，承保后再买一个50万保额，但叠加到100万时，保险公司会要求提交体检报告，若体检有问题，只会影响第二个50万保单，之前承保的50万保单依旧有效。

4.核保调查

在核保和理赔调查时，保险公司一般会通过4个渠道调查：

（1）医保卡使用记录、医保就诊记录；所以医保卡不要外借，尤其有人会用自己的医保卡给老人买高血压、糖尿病药，很可能会给核保埋下隐患。

（2）医疗机构体检、就诊记录；包括综合性医院、社区医院、专科医院，医疗机构都有电子病历，门诊病历要求保存15年，住院病历保存30年，因此都可以取证。

（3）同业理赔记录

（4）委托调查公司

5.核保结果

核保结果一般有3种情况：

（1）标准体；即你的健康状况正常，可以正常承保。

（2）次标体；即你的风险超过了一定界限，发生理赔的概率较高，但还在保险公司的可承受范围内，一般会有三个措施：加费、责任免除和延期承保。

（3）拒保体；即你的风险过高，已经超过了保险公司的承受范围，一般会直接拒保。

理赔与保单管理

1.保险规划是一项贯穿一生的动态工作，一个人或一个家庭必然不可能只有一张保单，随着家庭成员的变化和需求的增加，保险配置会越来越丰富，所以在理赔前，要先了解自己家庭每个人都有哪些保障。

2.保险有个特点：买得越随性，越容易忘记。

3.管理保单常见的三个问题，

第一是保障隐性，即你确实买了保险，也确实发生了保险事故，但是你却没意识到自己买过这类保险。比如你在手机上买得几十块钱的意外险，过不多久就忘了，从消费习惯看，消费者很难记住100元钱以内花销的具体内容。

第二是保障幻觉，比如一年期的意外险，一年后保险到期，你也会浑然不觉。

第三是保障浪费，即重复购买，就住院医疗险和包含医疗责任的意外险等产品而言，购买多个产品不代表可以多次赔付。

3.怎么做好保险管理？

第一步，保单汇总，电子保单和纸质保单都可以。因为《合同法》规定，电子保单和纸质保单具有等同的法律效力。

第二步，建立清单，建议你为家庭的保单编制一个表格，把各个产品的保险责任、缴费银行卡、缴费日期、保障期限等关键信息一一罗列出来。

第三步，告知亲友，至少告知一位亲人，确保你发生事故了，你的家人也能拿着保单找保险公司索赔。

4.保险公司在设计产品时，会考虑到家庭人员变化等因素，保险的许多关键功能也可以按需调整，比如客户可以通过名为“保全”的服务，更改保单的受益人、缴费年限等参数，甚至可以更换投保人。

5.对于自我意识和独立意识较强的夫妻来说，强烈建议他们各自买各自的保险，不要为对方投保，这是避免麻烦的最有效手段。

6.保险的理赔款到底给谁？

只要被保人获得理赔时还活着，这笔钱就由被保人自己支配，如果被保人身故或者则由受益人支配。

因此对不涉及身故责任的医疗险和重疾险，并不存在受益人的概念。受益人指的是保险成立时，被保人选择由谁来领取其身故赔偿。

7.受益人有两种：

第一种是默认法定受益人。被保人的配偶、子女和父母被称为第一顺位继承人，共同继承理赔款；当第一顺位无人继承时，可由第二顺位继承，即兄弟姐妹、爷爷奶奶、外公外婆。

第二种是指定受益人，即指定一个人为受益人，指定受益人的行为本质上是对你自己情感的分配。

8.在购买重疾险时，保险公司会额外开发一个功能：投保人豁免。

投保人豁免指的是当你以投保人的身份为配偶和子女投保重疾险时，可以享受一个权益：如果投保人（你自己）患重疾或身故，则后续保费无须再交，也就是说，如果投保人出保险事故，其配偶和子女的保单不受影响。

这个功能意味着，不仅被保险人要通过健康告知，投保人也要通过健康告知。

如果夫妻为对方投保，未来二人离婚并更换投保人，之前为获取投保人豁免权益而额外交的保费都打了水漂，得不偿失。

投保人豁免权益更你适用于给未成年子女购买保险的情况。

对理赔的正确认知

1.关于理赔的几个偏见：

（1）公司越大越容易理赔

保险公司赔不赔，看的是保险条款，和你从哪家公司买的保险没有关系。

（2）有人帮忙才能拿到理赔款

从材料收集到材料分析，再到结论审核，保险公司的理赔是多方参与的过程，试图买通某个人获得赔偿款的想法不切实际。

（3）保险公司会故意刁难，拒绝赔偿

保险公司的赔偿标准总结起来9个字：不惜赔，不滥赔，不错赔。

《保险法》规定，即使情况复杂，保险公司在30天内也要做出理赔的核定。

更重要的是，理赔款并非全部由保险公司支付，在保险公司背后有一类名为再保险公司的企业，可以为保险公司的理赔兜底。

2.医疗、重疾、意外、人寿，四大保险怎么赔？

四大保险说到底只有两种理赔方法，一种是花多少赔多少，主要涉及医疗费用的补偿；另一种是一笔赔付，主要涉及包含身故责任、重疾责任的保险产品，可以累计赔付，即买多家保险产品，出险时都可以赔付。

除了理赔方法，四大保险的理赔条件可以总结为4种：身故赔偿、医疗赔偿、疾病赔偿、残疾赔偿。

身故分为疾病身故和意外身故，寿险不区分身故方式，即死即赔；医疗险或重疾险的赔付若包含身故责任，则限制为疾病身故，意外险则限制为意外身故。

医疗赔偿指的是不管意外还是疾病，只要门诊或住院，都在赔偿范围内。注意医疗险不限制医疗费用产生的原因，但意外险限制因意外导致的医疗费用。

疾病赔偿则复杂些，保险公司是按照伤残程度来确认赔付金额的，由轻到重分为1到10级。

理赔的正常流程与纠纷

1.申请理赔，需要哪几步？

（1）直接拨打保险公司的客服热线报案，越早越好。

对于意外等事故，保险公司通常会要求客户在7天或10天内报案，因为间隔时间过久，就很难判断客户申请理赔的事由和事故本身有没有关系。

（2）准备好必要的理赔材料。

不同疾病需要的理赔材料不同，稳妥起见，要保留好所有的就医单据。

（3）及时与保险顾问沟通

整个理赔过程，要和保险顾问及时沟通，注意要出具社保分割单，这样保险公司就会根据实际的社保费用来排除，否则保险公司会默认社保报销了一定比例。

2.哪些问题经常被投诉？

财产保险的问题多和理赔有关，其中以车险理赔纠纷为主，在中国财产保险市场上，每10元保费中就有7元买的是车险。

而人身保险的问题主要和销售有关，包括保障和理财，人身保险产品本身比较复杂，产品在期限、责任、价格等方面的区别很大，所以出现消费误导现象的概率更高。一半以上的关于人身保险的投诉都属于销售纠纷，主要涉及分红险和普通寿险。

3.理赔纠纷产生的常见原因

一般理赔纠纷分为三种：

一是你在告知时有些问题没有讲清楚或者没有如实告知；

二是保险顾问给你造成了误导；

三是在理赔时，你和保险公司都有相应的条款支持，即出现了灰色区间。

4.遇到理赔纠纷怎么办？

先争取通融赔付，也就是在可赔可不赔的情况下，和保险公司协商赔付；

如果协商未果，你可以再向银保监会投诉，这会影响保险公司的信任度，所以保险公司会很重视客户在银保监会的投诉；

若投诉还不能解决问题，你还可以提出诉讼，对于公司来说不仅要消耗成本，还会引起社会关注，有损公司形象。

5.保险公司有专门的法务部门，但消费者势单力薄，诉讼会不会对消费者不利？

此时要抓住两个关键点，

第一是，注意保险合同的生效期限有没有超过两年；因为《合同法》规定，保险公司只要承保两年，即使合同有瑕疵，合同依旧有效。

第二是，找到支持理赔的条款，即投保人和保险公司都符合合同规定，双方都有理，但最后法院一定会做出对投保人有利的判定，因为保险合同是附和合同，即保险公司制定的格式条款，不利于消费者。