2020-03-05

  在新冠肺炎疫情防控下，我们对（姓名）          身份证号；                                                  及其家庭进行了排查。经排查，            2020年  月  号至2020年    月    号，无湖北武汉旅行史，无与确诊或疑似密切接触史，不是确诊或疑似患者，无发热症状。

                                                      康庄村

                                                  2020年  月  号