血清淀粉样蛋白A（SAA） —急性时相反应的“急先锋”
一、SAA概述
机体在炎症反应的过程中，常常伴有远离炎症部位的一些反应和多器官功能障碍等系统性变化。这种由局部炎症所触发的系统性反应，在急性和慢性炎症中都能见到，称之为急性时相反应（acute-phase response，APR），临床上常见的如炎症、急性心梗、外伤、手术和肿瘤等。APR时血浆常常伴随着某些蛋白质水平明显的升高或降低，这些蛋白质被称为急性时相反应蛋白，比如C反应蛋白（CRP）、血清淀粉样蛋白A（SAA）、α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）、α1-酸性糖蛋白（α1-AG）等。
血清淀粉样蛋白A（Serum amyloid A protein）是一类多基因编码的多形态蛋白家族，组织淀粉样蛋白A的前体物质，属于急性时相时反应蛋白一种。正常人体内血清SAA的参考范围≤10mg/L。炎症或其他某些疾病初期迅速升高，可升高至最初浓度的1000倍以上，并且在疾病恢复期迅速下降。如感染性疾病、移植排斥反应、肿瘤等疾病中均检测到SAA升高，且敏感性高于CRP，血清SAA能第一时间对机体损伤做出敏感反应，可谓是急性时相反应蛋白家族的“急先锋”，其对临床疾病的及时判断意义重大。
而且与CRP相比较，SAA在病毒感染时显著升高，而CRP在无细菌感染的病毒感染中不升高或仅在一个狭窄围范内小幅升高。SAA对细菌感染和其它疾病急性期的敏感性也类似于CRP，但对不同种类疾病稍有不同。SAA和CRP取长补短、互补应用为好。
**二、SAA的分类 **
人类体内的SAA可分为组成型SAA（constitutiveSAA，C-SAA）和急性期SAA（acute SAA，A-SAA），两者氨基酸数量的区别主要由于C-SAA有一个插入的八肽序列，使得C-SAA可被糖基化，但是SAA初级结构中某些氨基酸序列可以结合HDL、致淀粉样纤维原形成及抑制细胞粘黏等，与疾病具有重要联系。
正常情况下，C-SAA占体内SAA总量的90%，是载脂蛋白总量的1%~2%。急性时相反应时，机体产生的促炎因子刺激肝细胞大量合成A-SAA，A-SAA释放入血，而促炎因子并不刺激C-SAA的表达升高，其仍呈低水平表达并结合于HDL3上，不受A-SAA表达升高的影响。因此主要是A-SAA在体内参与机体的各种生理、病理反应。
三、SAA的生成与代谢
SAA主要参与内毒素的解毒以及胆固醇的代谢和转移；抑制免疫反应，抑制血小板的聚集、淋巴细胞和血管内皮细胞的增殖及趋化肽N甲酰-甲硫氨酰-亮氨酰苯丙氨酸（fMLP）诱导的中性粒细胞的反应；诱导基质金属蛋白酶的表达、前列腺素I2的合成及细胞的黏附、迁移和浸润等。
A-SAA与HDL或VLDL解离以后才能降解，脂蛋白（尤其是HDL）可抑制A-SAA的降解。急、慢性炎症或感染时，A-SAA在体内的降解速度明显减慢，合成增加和降解减慢导致血中A-SAA持续升高（图1）。
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图1 SAA的生成与代谢
四、血清SAA检测在临床上的主要应用
血清SAA是第一时间对机体损伤做出敏感反应的急性时相反应蛋白，在临床工作中主要是用于对急重症疾病进行联合判断。
**4.1 SAA在感染疾病中的应用 **
SAA在病毒和细菌感染中均升高，而病毒感染中CRP几乎不升高或升高不明显，另外对于微弱的炎症刺激，SAA较CRP更灵敏。因此，在CRP正常的病毒感染患者、非侵袭性或早期侵袭性细菌感染患者中，SAA是一个较为有用的指标。另外，SAA和CRP的比值与小儿感染性疾病的严重程度存在相关性，监测 SAA/CRP比值比单独检测SAA或CRP具有更大的应用价值。
**4.1.1 SAA与感染 **
病毒感染患者发病后门急诊就诊时SAA就应升高，如同时测定的CRP在正常范围，则提示当时尚无细菌感染并发。近20年来全世界的临床研究均表明SAA也是一项疾病动态监测的优秀指标，所以对同一患者的同一疾病，相隔数天，SAA随疾病的变化波动会很大，SAA回复正常提示疾病已在康复中。临床医生往往非常关注一个他未曾用过的检验指标的临床有用性，在关注SAA与病例关系时，务必注意采血当天的患者情况，例如当日的体温、体症、X影象等。SAA是各急性时相蛋白中反映最敏感的一个，疾病好转、康复，SAA首先下降并回归正常。
小儿疾病文献（Arch Dis Child. Feb 1993; 68(2): 210-214）曾报导过254名各种病毒感染患儿的SAA测定结果。在急性期，97%麻疹、100%水痘、95%腮腺炎、99%Echo-30病毒性脑膜炎的SAA显著升高，在康复期又快速回归正常，这些患儿在急性期有56%儿童呈现正常CRP。许多研究表明，细菌感染时SAA和CRP浓度升高相平行，因而，SAA不仅是病毒感染诊断的辅助标志物、同时也是细菌感染的诊断辅助标志物。
4.1.2 SAA和CRP的联合检测
慢性阻塞性肺疾病患者急性加重是其就诊及住院治疗的主要原因，由于细菌感染在该病急性加重中的作用意见不一，两者的因果关系未得到明确，加上目前抗生素的耐药越来越普遍，所以对于抗菌治疗在该病急性加重中的作用也存在争议，目前仍没有一个统一的处理标准。昆明医学院第一附属医院呼吸二科对此开展了一项研究，结果显示SAA和CRP联合检测对该疾病的处理起重要辅助作用。有脓痰及痰培养阳性者，SAA、CRP水平明显升高。SAA、CRP水平都升高时，静滴抗生素5天左右症状明显好转者，出院后继续口服抗生素3天组和住院静滴抗生素10～14天组，6个月随访的再住院次数、急性加重次数，在两组间差异无统计学意义。CRP正常、SAA升高时，用与不用抗生素组预后差异无统计学意义。结论认为在该病急性加重中，SAA是较CRP更敏感的一个炎症标志物，而且SAA联合CRP检测有利于指导抗生素的应用。中华医院感染学杂志（2006，16：1343-1346）的研究报告也断定CRP联合SAA对医院感染监测的灵敏度和特异性均高于白细胞计数，CRP＋SAA联合检测也是妇科化疗患者医院感染早期诊断、疗效和预后评估的灵敏指标。
**4.2 SAA在心血管疾病中的应用 **
SAA为结合于HDL上的载脂蛋白。血清中升高的SAA与HDL结合的增多可影响机体胆固醇的代谢，并增加冠状动脉血管壁平滑肌细胞内的Ca2+浓度，从而在冠状动脉粥样硬化的形成和发展中起关键作用。排除其他危险因素后，SAA可作为一个心血管事件中等独立的危险因素。
**4.3 SAA在移植排斥反应中的应用 **
一项前瞻性研究发现，血清SAA是排斥反应时最早升高的指标之一。考虑到敏感性、特异性和首次排斥反应的时间，血清SAA可作为首选指标用于肾移植排斥反应的监测。另外，SAA还可作为一个敏感的标志物用于肝移植早期排斥反应和急性移植物抗宿主反应的监测。
**4.4 SAA在淀粉样变性病中的应用 **
继发性淀粉样变性病是由于长期慢性的炎症刺激、感染及自身免疫性损伤等因素引起各组织器官的组织淀粉样蛋白A（AA）沉积而导致的疾病。一项前瞻性的研究显示SAA是AA（淀粉样蛋白）的前体物质，几乎所有的AA型（反应性）淀粉样变性患者血清中SAA长时间维持在高浓度水平。
**五、总结 **
急性时相反应是机体在遭遇损伤时重要的病理反应，多种急性时相反应蛋白反映了机体对不同疾病的表现。血清SAA作为一个比较灵敏的急性时相反应蛋白蛋白，对感染、移植排斥、心血管疾病等多种急重症疾病有重要的诊断价值。许多研究报告普遍认同SAA和CRP现在已经是判断炎症活动性的最敏感指标，而在病毒感染和肾移植排斥上，已证实SAA比CRP更为有用。
随着临床检测技术的不断发展，目前血清SAA检测已实现了常规大生化操作（如宁波美康生物科技股份有限公司生产的胶乳增强免疫比浊法的SAA试剂盒）。相信随着新技术的便捷开展，未来将帮助血清SAA检测在临床工作中发挥更大的诊疗价值。
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