髋关节手术常用的3种入路

髋关节置换手术入路可分四类，即前方入路、侧方入路、后方入路和某些特殊入路。侧方入路以Watson-Jones入路为代表，需要切断部分前外侧臀中肌止点，切除部分前外侧关节囊。后方入路以Moore入路为代表，需要切断上、下孖肌、闭孔内肌、梨状肌股骨止点。

前方入路

适用范围： 几乎所以的髋关节手术都可采用此入路来完成，可以用于显露髋关 节和髂骨，优点是显露髋关节同时可以显露骨盆，缺点是如果不广泛剥离肌肉， 对于髋臼的显露不如其他入路。

体位：患者臀部用一扁枕垫高，使身体与手术台成30°。

切口设计：起始于髂骨嵴的中部，向前到髂前上棘，向远侧并向外侧偏斜，指向髌骨的外侧面，切开 10-12cm。

神经间界面

浅层：位于缝匠肌（股神经）和阔筋膜张肌（臀上神经）之间，

深层：位于股直肌（股神经）和臀中肌（臀上神经）之间。

浅层显露：

外旋下肢使缝匠肌紧张并易于辨认，用手摸清阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙。 紧邻髂前上棘处由于筋膜覆盖难以辨别，两者间隙最明显处在髂前上棘下 方 5~7cm 处。用剪刀在肌间隙处仔细向下分离皮下脂肪。骨外侧皮神经紧邻肌 间隙穿出深筋膜，要避免损伤。

紧贴阔筋膜张肌内侧缘切口深筋膜。由于神经在缝匠肌筋膜上走形，显露时为避免伤及神经应在阔筋膜张肌腱鞘内进行，把缝匠肌牵向内上方，阔筋膜张 肌牵向外下方。

剥离阔筋膜张肌在髂骨上的起点扩大神经间平面。旋股外动脉的升支在髂前上棘下方通过该间隙，必须予以结扎或电凝止血。

深层显露：

牵开阔筋膜张肌和缝匠肌即可显露髋关节深部的两块肌肉：股直肌（股神 经支配）和臀中肌（臀上神经支配）。

股直肌有两个头：直头从髂前下棘发出，反折头起自髋臼上唇。反折头有部分纤维起自髋关节前方关节囊， 由于和关节囊关系紧密， 分离两者比较困难。

如果辨别股直肌和臀中肌间隙有困难，可通过股动脉来识别，股动脉搏动位于肌间隙的内侧。 如果在搏动附近剥离则偏离了平面，剥离股直肌的两个头并牵向内侧，将臀中肌牵向外侧。

这时即可看到髋关节关节囊。内下方是走向小粗隆的髂腰肌，将其牵向内侧。髂腰肌常有部分肌纤维附着于下方关节囊，必须予以分离。外下方即是股外侧肌覆盖下的股骨干。

内收并充分外旋下肢使关节囊紧张，钝性分离并确认关节囊，根据手术需要纵行或“T”行切开关节囊，切开后外旋下肢使髋关节脱位。

后方入路

优点：采用最为广泛，不影响外展功能，操作方便，软组织损伤小，出血少，异位骨化少，术后康复较快。

缺点：术后脱位率相对较高；有后关节囊和短外旋肌有挛缩者，不宜采用

侧方入路

优点：术后脱位发生率要少于后方入路；适用于大部分髋手术，切口远端可延伸；可结合大转子截骨

缺点：对髋臼后方组织暴露效果不佳；容易出现髋关节外展乏力