主诉的书写要求

主诉的要点：

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间

1.用词要精练，一般不超过20个字，能导出主要诊断。或者说应能看出第一诊断的疾病特点。

2.主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史在过去史中写。

3.用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查代替。只有已明确诊断的的可以用病名。

4.症状多于一项时，一般不超过3个，时间以最小单位为准。急诊不到1小时的写分钟，如：狗咬伤15分钟。不到1个月的写天数。如：皮疹3天。

特别注意：

a病历中所有数字都是要写阿拉伯数字。

b如果症状有加重，要写。没有加重不是必需。

c主诉是一句话，要写逗号，最后要有句号。

下列是主诉举例：

感染科

间断发热3月余。

呼吸科

间断胸痛伴憋气1年余。

发热13天，呼吸困难8天。

间断发热、干咳、活动后气短1年。

免疫科

口腔溃疡4年，视物模糊、皮疹9月，发热、呼吸困难半月。

间断鼻出血10年，腹痛6月，双下肢水肿1月。

间断发热、皮疹4年余，再发3月。

反复腹痛、全身淋巴结肿大1年余。

口眼干10年，间断发热1年余，腹痛6月。

间断皮疹伴发热3年余，加重伴头痛1月。

普内科

头晕、头痛4月，双眼视力下降、右下肢肿胀2月余。

发现胆红素水平升高1年，皮肤黄染、牙龈出血3月。

皮肤变黑9年，反复腹水7年，右下肢肿胀4月余。

面部肿胀、发热、张口受限2年，上睑下垂1年。

肾内科

间断发热伴肉眼血尿2月，双下肢水肿1月余。

间断双下肢水肿15年。

双下肢水肿1个月，加重伴抽搐1天。

上腹部胀痛、上眼睑肿胀10年，双下肢水肿半年。

水肿、少尿、黄疸3月。

尿中泡沫增多9月，双下肢水肿5月，加重1月余。

消化科

四肢水肿10余年，双侧胸腔积液2年余，腹围增加8月余。

发热、咳嗽1年余，皮肤溃疡5月，腹泻1月。

咳嗽、咳痰、发热2月余，腹胀50天。

尿色加深3月余，腹痛伴皮肤巩膜黄染2月。

乏力伴尿色加深5月，皮肤、巩膜黄染2月。

心内科

体检发现心功能不全2周。

反复一过性意识丧失3月余。

双下肢水肿1年余，四肢肌无力6月。

双下肢水肿3年，咳嗽近2年，活动后憋喘1年余。

发现血压升高、胸闷5月，喘憋2月。

血液科

左下肢疼痛2月余，腹痛1月。

皮肤变黑5年余，乏力、心悸10月。

全身皮肤瘙痒6月余，发现淋巴结肿大1月余。

口干、多饮、多尿3年余，骨痛3月。