甲状腺肿瘤过度诊疗国外研究系列：韩国+美国篇-1

在上一篇甲状腺肿瘤过度诊疗国外研究系列--《甲状腺肿瘤过度诊疗系列战队：法国+意大利队》中，介绍了一篇法国和意大利的合作研究文章《 Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis --- 全球甲状腺癌大流行？过度诊断的影响日益凸显》，今天介绍一篇韩国和美国的合作研究文章《South Korea’s Thyroid-Cancer “Epidemic” — Turning the Tide 韩国的甲状腺癌“流行病” - 力挽狂澜》（数字对象唯一标识符 DOI: 10.1056/NEJMc1507622），于2015年12月10日收录于《新英格兰医学杂志》，作者分别为韩国高丽大学(Korea University韩国首尔)的Hyeong Sik Ahn博士，以及美国新罕布什尔州莱巴嫩“达特茅斯卫生政策和临床实践研究所（Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice）”的H. Gilbert Welch医学博士，二者均系甲状腺研究领域响当当的角色，想必不用赘述。

South Korea’s Thyroid-Cancer “Epidemic” — Turning the Tide  韩国的甲状腺癌“流行病” - 力挽狂澜  

文中表示：“韩国的甲状腺癌诊断率，2011年是1993的15倍”，主要是因为“按服务收费的医疗提供者将甲状腺筛查与超声检查附加到政府支付的其他癌症筛查测试中”。针对“韩国甲状腺癌极高发病率极不寻常”这一现象，2014年3月，来自韩国的8名医生成立了“防止甲状腺癌过度诊断医师联盟（Physician Coalition for Prevention of Overdiagnosis of Thyroid Cancer）”，并向公众写了一封公开信，建议阻止使用超声检查进行筛查。此后“韩国的甲状腺手术量明显减少，从2014年第二季度到2015年第一季度，下降为大约28,000次手术- 减少了35％，来自保险支付的初步估计表明，甲状腺癌发病率降低30％”（图1）

图1. 2001 - 2015年韩国甲状腺癌手术数量的趋势

接下来，文章进行归因分析，认为：“外科手术次数的减少主要不是更保守的手术实践（例如，选择主动监测）的结果;相反，它源于较少的筛查 - 以及较少的诊断”，并进一步对此进行逻辑推断“较少的诊断和较少的外科手术可能最终意味着韩国更多的甲状腺癌死亡病例。对此，我们认为极不可能，原因有二：1.诊断和手术的急剧增加对降低甲状腺癌死亡率没有影响（注：这一事实表述已经在诸多文献当中列明）;2.筛查的其他诊断都是乳头状甲状腺癌 - 这是一种在一般人群中普遍存在的组织学发现，因此更多地被认为是正常变异（NORMAL VARIANT）而非致命疾病。”

乳头状甲状腺癌 是正常变异（NORMAL VARIANT）而非致命疾病

从卫生经济角度进一步归因，该研究指出：“甲状腺癌筛查和治疗已成为韩国医疗界的大生意和摇钱树。在过去十年中，医院扩大了甲状腺诊所，雇用了外科医生并为机器人辅助甲状腺手术（robot-assisted thyroid surgery）行业不断注资。”

甲状腺癌筛查和治疗已成为韩国医疗界的大生意和摇钱树

有关这棵摇钱树，尤其是所谓精准医疗机器人辅助甲状腺手术，中国国内业界的兴趣，同耗费巨资购买基因测序设备然后进行民工式重复劳动得出然并卵结果如出一辙，在日前召开的第八届全国甲状腺肿瘤学术大会上，韩国汉阳大学医学院癌症中心主任，亚太甲状腺外科协会秘书长Kyung Tae 教授针对“腔镜及机器人甲状腺手术的最新进展”作了精彩报告！先不管此类手术风险，咱们肯定不差钱儿！

业界对腔镜及机器人 甲状腺手术的浓厚兴趣（来源，中国甲状腺肿瘤网2018-7-16）

毋庸置疑，利益相关者当然不会善罢甘休，该研究自然而然的引出反对方的意见：“韩国甲状腺协会是内分泌专家和甲状腺外科医生的专业学会，对医师联盟表达的担忧表示强烈反对，并称筛查和治疗是“基本人权”，不应被禁止。”可见，行业协会不仅护犊心切，而且扯犊子心切，这也符合利益相关分析视角。但是现实情形是，由少数医师组成的医师联盟在传达出他们的微小声音之后，手术量大大降低了35%，这是一个足以令人目瞪口呆的数据，也是一个足以啪啪打脸的数据。文中指出：“有迹象表明，这些变化主要反映了患者的选择，而不是医生的建议”，也就是说，群众的眼睛是雪亮的，会根据良心医师的公开化建议作出自己的判断。

一小部分医生可以通过公共话语改变医疗方向

鉴此，该研究进一步客观指出：“一小部分医生可以通过公共话语改变医疗方向。然而，这种过程修正能否力挽狂澜还是半途而废仍有待观察。韩国甲状腺癌的发病率仍然非常高，而且挑战很大：因为它更为直观和引人注目，所以坚持早期检测比反对早期检测的情况要容易得多。” （注：一个好的研究，绝不是像诸多国内研究一样故意压低异见者声音，选择性采取有利的数据和权宜之计，而是严谨客观的列出所有可能性所有对立面供读者理性分析，并起到启蒙开智的作用）

坚持早期检测比反对早期检测的情况要容易得多

在客观摆出正反方意见之后，该研究显然清晰表述了自己倾向于力挽狂澜的乐观预见：“尽管如此，还是有一些理由持乐观态度：韩国国家癌症筛查指南委员会在4月份制定的《韩国甲状腺癌筛查指南：Korean Guideline for Thyroid Cancer Screening》得出结论：“甲状腺超声检查不得作为常规推荐用于健康人群。”4希望这一案例能够鼓励其他医生在医疗趋势与患者利益背道而驰时为病人福祉代言。”（文章在标注参考文献4时，特意在括号内标注了“In Korean”，体现了很规范的论文撰写素养，亿康君审阅一些国内研究者SCI投稿时，经常会碰到有研究者直接把中文文献，甚至是根本没有英文摘要的中文文献草草翻译放上去，不做任何标注说明，在此只能表示呵呵了）

《韩国甲状腺癌筛查指南：Korean Guideline for Thyroid Cancer Screening》

颇具讽刺意味的是，这一份可以代表甲状腺业态行标（鉴于韩国甲状腺癌发病率的典型意义）的，由韩国19所权威医学研究机构20余位研究作者共同撰写，2015年4月发表于《韩国医学会杂志》的《指南》，在我朝大局域网内居然找不到对应官方中文版本！

《韩国甲状腺癌筛查指南：Korean Guideline for Thyroid Cancer Screening》 无对应中文版本

如果说国内业界很穷，负担不起小语种翻译，那么英文摘要起码是一目了然的：

对于健康人群不建议常规推荐甲状腺超声检查

该英文摘要清楚表明“甲状腺癌是韩国最常见的恶性肿瘤; 2012年，登记新发病例约为44,000例（占所有恶性肿瘤的19.6％），甲状腺癌的年龄标准化发病率估计为每10万人73.6例（男性和女性分别为17.3和88.6 / 100,000）。尽管其发病率急剧上升，但甲状腺癌的年龄标准化死亡率保持稳定，10年相对存活率为99.2％。使用高分辨率超声检查增加检测可能在很大程度上导致甲状腺癌的发病率增加。然而，对于使用超声检查进行甲状腺癌筛查的有效性，特别是早期筛查和诊断是否可以降低甲状腺癌的发病率或死亡率，尚无充分评估证据。我们组织了一个多学科专家委员会，负责制定甲状腺癌筛查指南，并根据科学证据首次对在韩国使用超声检查筛查甲状腺癌提出相应建议。结论是，目前的证据不足以得出通过超声检查筛查甲状腺癌利大于弊之结论，因此对于健康人群我们不建议常规推荐甲状腺超声检查。”

如果说世界范围内的行业标杆2015年就开始对甲状腺癌筛查进行降阶梯（de-escalation），我国国内的情况，毋庸置疑，处于升阶梯治疗阶段，有关此点，篇幅所限，有待后续表述，也欢迎热心读者补充。本文系简书作者亿康君编译创作，转载须经授权，违者问责，授权联系：joydelacoeur@126.com。