（转）从病例看心脏康复中双心思维在心内科临床工作中的应用

从病例看心脏康复中双心思维在心内科临床工作中的应用

作者：姜红岩

单位：北京市第一中西医结合医院

　　心血管疾病合并精神障碍在临床上普遍存在。资料表明，心内科门诊患者中合并精神障碍者约15％-30％，住院患者发生率更高，尤其对因心脏急症住院患者，发生率可达60％-75％。心血管疾病最常见合并的精神障碍是焦虑、抑郁障碍。在国内一项3260例心血管患者的研究中[1]，焦虑发生率为42.5％，抑郁发生率为7.1％。可见，在处理心血管疾病患者时，除了关注心血管疾病的症状、体格检查及各项指标以外，了解患者的精神状态、性格特点、生活环境，评判其心理状态，从双心角度综合干预患者，可使患者拥有更好的医患信任度、更好的治疗依从性、更好的精神状态及心血管疾病更好的治疗效果。另外，心理处方是心脏康复中的一个重要环节，关注心理状态的评估及处理才能达到患者全面的康复。以下介绍几个病例以期共同探讨双心思维在临床工作中的应用。

　　病例一：女性，65岁，既往高血压病史10余年，规律口服药物，血压较平稳，糖尿病病史6年，3年前发现慢性肾功能不全。此次因情绪激动后血压高达220/120mmHg且头CT发现腔隙性脑梗塞而要求住院治疗，血压平稳后出院，并规律服药。此患者一天之内会多次量血压以确认自己血压在正常范围。后因血压波动多次在门诊就诊。多位医生也一直不断进行各种检查及药物加、减量调整血压，但是患者自己记录的自测血压总是较高，总是要求医生换药或调整药物。在双心门诊，患者告诉医生：“医生告诉我肾功能不好合并的高血压难治，你看真的很难治。我这么高的血压还有糖尿病、肾病，这次还脑梗了，不知道啥时候就死了，死了就死了也没事，脑血管再堵大了就变瘫了，还得拖累人。现在我也不敢活动量大了，就怕血压一高就完了。我现在晚上睡不着，早上3、4点就醒了，醒了就再也睡不着，就琢磨这点病。白天没心情也没劲儿做别的事，又想量血压又怕量血压，量完血压就开始担心，这什么日子啊！”。

　　该患者因患躯体疾病而产生了较为明显的抑郁及焦虑情绪。研究表明[2]，原发性高血压人群中焦虑发生率为47.2％，抑郁发生率为4.9％，而在所谓的难治性高血压以及“白大衣高血压”患者中，有50％一80％的患者存在焦虑抑郁。如果患者合并其他疾病，那么焦虑抑郁的发生率还会增高。因此在临床诊治过程中应详细了解高血压患者的病史及心理健康状况，及时治疗其可能存在的心理问题。分析该病例有这样的特点：患者血压一度在情绪没有波动的情况下能长时间保持稳定，此次尽管使用多种长效降压药物联合使用、不断调整药物剂量、并排除其他引致血压波动的多种继发性原因后血压仍不能稳定。在双心门诊就诊中发现，患者有较强自尊心、家庭责任感重，性格上比较敏感和脆弱，当血压波动时即表现出失望、恐惧、恐慌的情绪，对自身多种疾病的预后表现出悲观的心理状态。此次血压波动同时查出患有腔隙性脑梗塞，成为出现情绪障碍的一个诱因；另外，医生对肾功能不全合并高血压的治疗难度大的解释使患者不能正确理解，加重了情绪障碍。患者出现紧张、焦虑，并且合并情绪低落、兴趣缺失、睡眠障碍等抑郁症状，成为血压波动不易控制的主要原因。血压越不易控制，患者就更为恐慌，继而形成恶性循环。针对于该病例，在双心门诊对患者详细解释只要做好心脑血管的预防工作，就可延缓发病，并且疾病的预后也并不是她想象的那样悲观。同时告诉她情绪与血压的高低有很重要的关系，鼓励患者保持良好的心情、放松情绪，努力分散精力去做自己喜欢的事，除调整降压药物外，并给予劳拉西泮及帕罗西丁口服。治疗期间不时给患者打电话鼓励她，患者紧张时也可打电话咨询。并告知患者家属不断对患者进行鼓励。经过一段时间的调整，患者症状逐渐好转，血压逐渐稳定。

　　病例二：男性，52岁。既往有高血压史，血压控制良好。因不稳定性心绞痛住院治疗。行冠脉造影检查发现前降支近端90％的狭窄，置入一枚支架治疗。术后告知患者规律服药防止支架内血栓形成。患者无不适出院。门诊第一次复查，空腹6.5mmol/l，餐后10.2mmol/l，患者自感很沮丧，认为自己真的很倒霉，为什么血糖又偏高了一些呢，2月后再来复诊时，患者说自己走得快时开始出现胸闷、气短，尤其是自认为放支架的地方隐隐的扎痛，要歇半个多小时，慢慢长出气才能逐渐好转，有时会突发胸闷伴心悸、出汗、恶心、头晕、呼吸困难，需要到医院输液后才能好转，但胸痛胸闷时心电图并无变化，检查运动试验、心脏超声及胸CT未见明显异常。患者怀疑自己支架里又长了血栓，自觉运动能力明显下降，不爱活动，也食不知味，开始出现失眠，反复要求复查冠脉造影看支架处是否有问题，半年后复查冠脉造影，无明显狭窄。

　　国外研究显示，715例冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后随访一年，发现合并焦虑症状者占75.6％，合并抑郁症状者占81.4％[3]；国内对于冠心病PCI术后患者最近调查显示合并焦虑抑郁情绪障碍为29.8％[4]。PCI术后出现的情绪障碍主要为焦虑、恐惧、抑郁、悲观、易怒；出现这些情绪障碍的原因多为：顾虑术后支架再狭窄、担心手术效果、对疾病今后的不确定感、医疗费用等。多项研究亦显示，PCI术后的心理障碍可增加冠心病发病和死亡的风险，恶化冠心病的预后，因此需要及时干预。该患者术后出现不典型胸闷、胸痛，经临床证据证实与心肌缺血无关，结合患者有害怕、紧张、担心、食欲下降、精力减退、失眠等症状，考虑患者合并焦虑及抑郁情绪问题；患者急性胸痛、胸闷发作且无缺血证据时高度怀疑为惊恐发作。该患者加用抗抑郁药物后，病情逐渐平稳。

　　病例三：男性，76岁。既往有糖尿病、慢性肾功能不全、高血压病史，此次因头晕、意识障碍来急诊就诊。因突发意识障碍，给予心肺复苏，并气管插管呼吸机辅助呼吸治疗后生命体征逐渐平稳。心电图显示胸前导联ST段压低，心肌酶监测发现明显高于正常，考虑诊断急性心肌梗死，进入心脏重症监护室治疗。呼吸机维持1天后顺利脱机。并给予抗栓、抗凝、改善心脏供血等治疗，心脏情况渐趋平稳。在病程第8天开始该患者出现日间神清，夜间定位不准，不知道自己在哪里，不能正确回答问题，护士独自查房时他会问护士身边怎么还有别人，一看护士不在时总想自己下床偷偷回家，有时嬉笑、拔针、不配合治疗；日间比较清楚，但记不起夜间自己说的话和做的事情。夜间出现以上症状时查心电图较前变化不明显，血气分析较前无明显改变，电解质正常。复查脑CT示脑白质变性，腔隙性脑梗死（考虑陈旧性），体格检查无明显神经系统阳性体征、并排除无药物因素影响后，追问家属病史，在家中并未有明显类似症状出现。考虑患者不配合治疗可能与环境改变引起的兴奋、焦虑或故意不配合治疗有关，给予患者安定静脉使用，但未收到良好效果。请精神科医生进行会诊，考虑合并谵妄，并给予了相关治疗后症状减轻。

　　在心脏监护室，常见部分老年患者夜间会出现语无伦次、不能正确回答问题、定位不准、不配合治疗，日间却神志清楚的情况；有的表现症状明显，有的不明显。对于该类患者心内科医生多考虑可能因疾病引致低氧血症、心功能不全、脑血管疾病、电解质紊乱、肝肾功能不全、药物不良反应等因素导致。在不能由器质性疾病状态变化解释时，部分医务人员会认为患者是“老糊涂”了，或者故意的不配合治疗以达到转出监护室或出院的目的，因此不去理睬。流行病学研究证实，在综合医院住院患者，尤其是重症监护病房患者中谵妄的发生非常普遍，其发生率可以高达80％[5-7]。许多因素可以导致谵妄的发生风险增加，如高龄、严重/多种躯体疾病、感染或脱水、多种药物治疗、肾功能损害、营养不良、电解质紊乱、手术、环境因素改变等。在重症监护病房中，高噪音水平、不停的监控警报、明亮的灯光都会诱发谵妄。研究证实，谵妄不仅会导致住院时间延长，而且会增加死亡率、病死率和医疗资源的消耗，恶化疾病预后[5]。因此，对于该类患者心内科医生应及时识别精神障碍及处理，以避免不良预后。

　　研究显示，我国非精神科医生对抑郁障碍的识别率仅为21.0％，神经科医生的识别率为40.4％，明显高于心内科的22.4％[8]。心内科医生多关注患者的躯体疾病，而忽略了躯体疾病对患者所引起的精神损伤。在心内科，社会上部分猝死的病例使患者谈“心”变色，一感到心脏不舒服所联想到的就是“心肌梗死、猝死”等。患者并不了解的医学名词带给他们的多是恐慌和绝望的负性刺激。因此，在诊断及治疗患者的心脏疾患时，应关注疾病带给患者的精神压力，及早识别并进行及时的疏导。并且在日常工作中，避免对患者进行医源性的损伤。医生尽量要对患者进行疾病预后及转归的健康宣教，使患者明白自己所患的疾病、其严重程度如何；对于不确诊的病情，要使用合适的方式向患者交代，以避免不必要的压力及不必要的猜测；医生尽量避免过于术语化，以免患者产生误解。

　　胡大一教授提出，心脏康复是心脏疾病治疗中的重要环节，没有康复的心脏治疗都是残缺的。心脏康复的概念不仅仅是运动，还包括生活方式改变、双心服务、循证药物的使用、生活质量评估和职业康复。建立双心思维，及早辨别及治疗患者的心理问题，有助于患者从容面对疾病，使其拥有更好的生活质量。在心内科临床工作中，从双心角度对待每一位病患，才能为患者提供更人性化、理性化的服务，一站式地解决患者的躯体、心理问题，并把复杂和重症病例及时转到心理门诊和精神科治疗，才能及时全面的解决患者的痛苦。