《心理治疗中的依恋》第十一章打造发展的熔炉三

心的成长，源于另一颗心的滋养。

      四、评估患者在依恋方面的心理状态

认识到患者在依恋方面的主导心理状态（安全的、冷漠的、迷恋的、混乱的），能够让治疗师识别出主要的组织原则或指导性隐喻（在关系中采取的行为？），它们不仅为患者的关系赋予典型的形态特征，同时也为患者自我的不同面赋予典型的形态特征（躯体自我、情绪自我、表征性自我、反思性自我、觉察性自我）。

识别患者在依恋方面的心理状态，也能够让治疗师（以一种尝试性、暂时假定的方式）去想象患者的童年，并对患者具有塑造性影响的关系做出有据可依的推测。这些关系中容纳了什么样的感受、欲望、想法和行为？患者需要否认和压抑的是什么？患者需要采取什么样的关系和情感调节策略来保持依恋纽带？回答这些问题能够帮助我们确定患者需要从我们这里得到什么。识别出这些感受、欲望以及曾被患者不得不否认或抑制的能力，有助于我们明确自己尝试提供什么样的反应方式会最有用。

临床评估和AAI

从研究对象的AAI叙述中得出患者依恋状态的结论，需要聚焦于叙述的过程与构成（？），而非内容，要理解一个人无法直接用语言说出来的方面。在依恋方面的心理状态是内部工作模型及其编码规则的产物，它们大部分是无意识的，内隐的。最有启示意义的并非某人可以外显地告诉我们的内容，而是他内隐地在话语模式中展示给我们的内容。

患者的沟通是怎样的一致性？有怎样的合作性？识别患者在依恋方面的心理状态，从AAI中提取线索，需要从四方面了解——品质、数量、联系、方式。

品质方面，主题是患者的真实性：他这么说有他的根据吗？或者，我们是否留有印象，觉得他后来所说的并没有支持他前面明确肯定过的部分，或者前后矛盾？

数量方面，患者在他的沟通中能够做到简明同时又完整吗？或者，是否我们感觉到要么陷入患者细枝末节的泥沼，要么患者对问题的简单回应让我们摸不到头绪？

关于联系，患者能够与目前的话题保持相关吗？这是以另外的一种方式询问患者，看他是否能够在记住治疗师问题的同时，还能把频率调整到自己的体验上。

关于方式，患者的沟通方式能够清晰有序吗？或者，患者是不是含糊不清，迷惑或令人迷惑，以及（或者）缺乏逻辑？

总体上，安全的患者可以真实地、简明地沟通，同时保持沟通的相关性和清晰性。他们可以深思熟虑地交谈，并且，在谈论那些被唤起的情绪性体验时，伴随着生动鲜明的情感。即便是沉浸在强烈的感受中，他们看起来也能够保持与治疗师的联接，并且能够对谈话的目的进行觉察。

冷漠型患者很难保持沟通的前后一致性和合作性。特别是，他们难以做到真实：他们常常无法支持先前明确肯定过的部分，甚至前后矛盾。他们的沟通过于简洁，很少能谈及与依恋相关的体验，对此，他们往往解释说自己记不清了。很有可能，他们坚持说自己回忆不起来，是受困于他们发展出习惯性表征的关系情境：为了最好地保持可能的依恋，需要他们不去察觉，也不去记住与联接需求有关的渴望、感受或体验。

相应地，冷漠型患者可能说不出前来治疗的问题是什么，对于这些问题的沟通可能会冒着激活他们依恋系统的风险。冷漠型患者也经常陷入沉默，留给治疗师去填补交流中的空白。

迷恋型患者的沟通却正好相反：他们可能很真实，但却难得做到简洁、切题、或清晰。特别是谈及过去的依恋关系时，强烈而纠结的感受经常让他们的叙述变得离题、模糊，让人难以理解。好像痛苦所致的压力淹没了他们合作的能力，这些患者似乎没有可能留在我们所问的问题里。结果，会谈可能要结束时，他们还没有弄清楚自己故事的明确要点。当被问及童年时期的关系时，他们谈论的可能都是现在的关系一或者正好相反。与父母相关的愤怒、恐惧或者无助等旧有的感受，似乎泄漏到在当下的关系中，包括与治疗师的关系中。

作者举了一个例子：一位迷恋型患者的电话留言，她说了一通几乎没完没了的话，在我的电话录音时间用光时才结束。开始时，这位患者以非常成人的语气说话，但随后她的语气听上去逐渐变成了一个绝望的、不高兴的小女孩儿。这位患者如此沉迷在过去未解决的依恋关系中，以至于不知不觉把当下赶进了一种关系模式中，类似一个小小孩儿，绝望地乞求着那个缺乏反应的母亲的帮助。

这个例子说明，迷恋的心理状态有时会和未解决的心理状态相互重叠，特别是当他们沉浸于过去困扰的事件而影响当前的沟通时，更是如此。未解决型患者沟通的特征则如Maim所说的“在推理或话语方面的监测失误”。当触及依恋以及有关创伤或丧失的主题时，这类患者的表述可能会短暂脱离通常有关时间、空间和因果关系的一般推理。作者刚才说起的那个患者，她担心母亲已经死掉，因为自己不再想念她了，另外一个患者谈到自己过世已久的父亲时，却好像他还活着。

话语方面的失误可能会反映在患者语气或举止的迥然变化中，这提示患者可能进入了一种不同的、解离的意识状态。而且，事实上，解离是未解决型患者体验中的一个常见特征。患者可能突然进入梦样状态，或者开始以耳语的方式讲话。

在治疗过程中，治疗师识别依恋患者的主导心理状态，有意尝试促进一种关系，以便利用它来整合患者先前否认的、解离的那部分体验，打造发展的熔炉。