肺癌
肺癌的病因
1.吸烟（最主要）：吸烟指数（每天吸烟支数✖️吸烟年数）>400者为肺癌的高危人群
2.工业接触：石棉、砷、铀、镍、铬
3.大气污染：室外空气污染和室内空气污染
4.驱动基因：某些基因的突变可导致肺癌的发生，这些突变基因同时也是药物作用的靶点。
肺癌的病理分型
大体分类
中央型肺癌：肿瘤发生在段支气管开口以上的支气管
周围型肺癌：肿瘤发生在段支气管开口以下的支气管，即从次段支气管至肺泡
组织学分类
1.腺癌：浸润前病变、微小浸润性腺癌、浸润性腺癌、变异型浸润性腺癌（肺腺癌倍增时间180天左右）
2.鳞状细胞癌：以发生在气管、支气管的中央型肺癌为主
3.大细胞癌：巨细胞癌、透明细胞癌
4.腺鳞癌
5.小细胞癌：燕麦细胞癌、中间细胞癌、混合燕麦细胞癌（小细胞癌占20%～25%，倍增时间为30天）
6.其他：支气管腺癌、类癌、癌肉瘤
根据生物特性与治疗方法分类
1.小细胞肺癌（SCLC）：病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但无明显上腔静脉压迫、声带麻痹和胸水。小细胞肺癌占所有肺癌的10%～15%，其临床特点是恶性程度高，容易转移，治疗需要以化学治疗为主的综合治疗
2.非小细胞肺癌（NSCLC）：指侵犯肺尖部或纵隔重要结构，已伴有纵隔淋巴结或锁骨上淋巴结转移，但未发现有远处转移。
隐性肺癌的定义
痰细胞学检查为阳性，影像学和支气管纤维镜检查未发现病变的肺癌。
肺癌的临床表现
1.肿瘤所引起的局部和全身症状
1.咳嗽：最常见，多为刺激性干咳，无痰或少许白色黏液痰
2.血痰：最典型，多为血丝痰或痰中带血，痰细胞学检查阳性率高
3.胸闷、胸痛：早期仅表现为轻度的胸闷，当癌瘤累及壁层胸膜或直接侵犯胸壁时，可引起该部位恒定的持续性疼痛
4.气促：
5.发热：迁延反复、时好时坏、难于治愈
6.非特异性全身症状：食欲缺乏，体重减轻，晚期出现恶病质等
2.肺癌外侵与转移的症状
1.上腔静脉阻塞/压迫综合征（superior vena cava obstruction syndrome）：肺癌直接侵犯或右上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致，表现为头颈部甚至双上肢浮肿，颈部和上胸部静脉怒张、毛细血管扩张等。有5%～10%患者以此为首发症状就诊
2.霍纳综合征（horner's syndrome）：肺癌或转移淋巴结累及第七颈椎至第一胸椎外侧旁的交感神经所致，表现为患侧凹陷、上眼睑下垂、眼裂变小、瞳孔缩小、患侧无汗等
3.肺尖肿瘤综合征（pancoast syndrome）：在霍纳综合征等基础上，肿瘤进一步破坏第一、二肋骨和臂丛神经，引起上肢疼痛。
3.肺癌的伴随症状
1.肺性肥大型骨关节病
2.类癌综合征：主要表现为腹痛腹泻、面部潮红、支气管痉挛
3.男性乳房发育
4.异位甲状腺物质引起的高血钙症
5.癌性神经病变和肌肉病变、皮肌炎
6.嗜酸性细胞增多症
肺癌引起气促的原因：
1.肿瘤堵塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张，气促程度随阻塞的范围不同而异
2.肺癌胸膜播散所致的恶性胸腔积液
3.弥漫性肺泡癌导致肺间质病变，也可引起换气不足的气促，严重者可引起难治的呼吸困难
肺癌的诊断
肺癌的定位诊断：影像学诊断（基础）
影像学诊断：
1.X线：胸部透视、胸部X线、体层照片（病灶体层、肺门体层、斜位体层）
2.CT检查：常规，优点：能发现直径<1cm和常规胸部X片难以发现的位于重叠解剖部位的肺部病变，容易判断肺癌与周围组织器官的关系，对肺门尤其是纵隔淋巴结的显示也比常规X线检查要好
3.MRI 检查：比CT更容易鉴别实质性肿块与血管的关系，能显示气管支气管和血管的受压、移位与阻塞。
4.PET和PET/CT检查
肺癌的定性诊断：细胞学、病理组织学分析（关键）
1.肺癌的细胞学检查：
（1）痰细胞学检查
（2）胸腔积液癌细胞学检查
（3）经皮肺穿刺细胞学检查
2.肺癌的内镜检查：
（1）纤维支气管镜检查
（2）支气管超声内镜检查
（3）纵隔镜检查
（4）胸腔镜检查——适应症：胸膜病变、恶性胸腔积液、肺的弥漫性病变
需与肺癌鉴别的疾病
1.肺结核：结核球——周围型肺癌；粟粒性肺结核——弥漫型细支气管肺泡癌
2.肺炎——癌性阻塞性肺炎
3.肺部良性肿瘤：错构瘤、软骨瘤、瘤样改变的炎性假瘤
4.纵隔肿瘤（纵隔淋巴瘤）——中央型肺癌
5.结节性胸膜炎——癌性胸腔积液
肺癌的治疗
非小细胞肺癌采取包括手术在内的多学科综合治疗
小细胞肺癌则采取以化疗放疗为主的综合治疗
外科治疗的适应症、禁忌症及术式
适应症：
1.临床I、II期和部分IIIA期（T3N1M0）的非小细胞肺癌
2.N2的IIIA期肺癌经新辅助治疗后能手术切除者
3.局限期小细胞肺癌经化疗后取得缓解者
禁忌症：
1.严重心、肺、肝、肾功能损害
2.严重糖尿病
3.有远处转移者
术式：原则：按照最大限度切除肿瘤、最大限度保留肺组织的原则，具体情况具体分析。
首选：肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫
其他：全肺切除术、肺局部切除术、扩大性肺切除术、气管支气管和（或）血管成型肺切除术
放射治疗的分类
1.根治性放射治疗
2.姑息性放射治疗
3.综合性放射治疗：术前放射治疗、术中放射治疗、术后放射治疗
化学治疗——联合化疗效果好
1.小细胞肺癌的化疗：EP（鬼臼乙叉苷 VP-16，顺铂DDP）；IP（伊立替康、顺铂）
2.非小细胞肺癌的化疗：
早期——辅助化疗
局部晚期——新辅助化疗/辅助化疗/同步化放疗
晚期——姑息化疗
EP、NP（去甲长春花碱NVB，顺铂）、GP（吉西他滨GEM、顺铂或卡铂）、TP（紫杉醇TAX、顺铂或卡铂）、DP（多西紫杉醇DOC、顺铂或卡铂）、PP（培美曲塞PEM、顺铂或卡铂，适用于腺癌）
分子靶向治疗分类
表皮生长因子受体酪氨酸激酶（EGFR-TKI）抑制剂：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼以及第二代的EGFR-TKI阿法替尼
ALK抑制剂：克唑替尼
抗血管生成剂：贝伐单抗
肺癌分期的多学科综合治疗
非小细胞肺癌的分期多学科综合治疗：
1.IA期：以手术为首选，术后无需辅助治疗
2.IB～部分IIIA（N1）期：以手术为首选，术后辅助含铂类两药联合方案化疗4个周期
3.IIIA（单组N2）～IIIB（N0N1）期：术前新辅助化疗后手术，或手术后辅助化疗，如不能手术则放射治疗
4.IIIA（融合N2）～IIIB（Ｎ2）期：联合放化疗，若患者能耐受，同步放化疗优于序贯化放疗
5.IV期：含铂类两药联合方案化疗，如有EGFR外显子敏感突变，可采用吉非替尼、厄洛替尼等EGFR-TKI一线治疗；如携带ALK融合基因可采用克唑替尼等一线治疗
小细胞肺癌的多学科综合治疗：局限期小细胞肺癌，可化疗后手术或放射治疗，随后再行化疗。广泛期小细胞肺癌，以化疗为主。各种组合的治疗效果，仍需继续观察。
