自身免疫性脑炎 | 抗NMDAR脑炎

1.临床特点

(1)儿童、青年多见，女性多于男 性。

(2)急性起病，一般在2周至数周内达高峰。

(3)可有发热和头痛等前驱症状。

(4)主要表现为 精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障 碍/緘默、运动障碍/不自主运动,意识水平下降/昏 迷、自主神经功能障碍等，自主神经功能障碍包括窦 性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气低 血压和中枢性发热等。

(5)CNS局灶性损害的症 状,例如复视、共济失调等。

2.实验室检查

(1)脑脊液检查

腰椎穿刺压力 正常或者升高，超过300 mmH,O( 1mmH,O=0.0098 k Pa)者少见。

脑脊液白细胞数轻度升高或者正常,少数超过100x10*/L。

脑脊液细胞学多呈 淋巴细胞性炎症,偶可见中性粒细胞、浆细胞。

脑脊 液蛋白轻度升高,寡克隆区带可呈阳性,抗NMDAR 抗体阳性。

(2)头颅MRI

可无明显异常,或者仅有散在的皮质、皮质下点片状FLAIR和T2高信号;部分患者可见边缘系统病灶,病灶分布也可超出边缘系统的范围;少数病例兼有CNS炎性脱髓鞘病的影像学特点，太脑白质或者脑干受累。

(3) 头正电子发射计算机断层显像(PET)

可见双侧枕叶代谢明显减低，伴额叶与基底节代谢升高。

(4) 脑电图

呈弥漫或者多灶的慢波，偶尔可见癫痫波,异常δ刷是该病较特 异性的脑电图改变,多见于重症患者。

(5) 肿瘤学

卵巢畸胎瘤在青年女性患者中较常见，中国女性抗 NMDAR脑炎患者卵巢畸胎瘤的发生率为14.3% ~ 47.8%,在重症患者中比例较高(6.21.23.29),卵巢超 声和盆腔CT有助于发现卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸 胎瘤的影像学检查可以为阴性。男性患者合并肿瘤 者罕见。

3.诊断标准

根据Graus与Dalmau标准(2016年),确诊的抗NMDAR脑炎需要符合以下3个 条件：

(1)下列6项主要症状中的1项或者多项:① 精神行为异常或者认知障碍;②言语障碍;③癫痫发作;④运动障碍/不自主运动;⑤意识水平下降;⑥自 主神经功能障碍或者中枢性低通气。

(2)抗 NMDAR抗体阳性:建议以脑脊液CBA法抗体阳性 为准。若仅有血清标本可供检测,除了CBA结果阳性,还需要采用TBA与培养神经元进行IIF予以最终确认,且低滴度的血清阳性(1: 10)不具有确诊意义。

(3)合理地排除其他病因。（参考鉴别诊断）

4.鉴别诊断

(1)感染性疾病

包括病毒性脑炎（例如单纯疱 疹病毒性脑炎与流行性乙型脑炎等），神经梅毒，细菌，真菌和寄生虫所致的中枢神经系统感染，Creutzfeldt-Jakob病等以及免疫抑制剂或者抗肿瘤药物相关的机会性感染性疾病。

病毒性脑炎急性期脑脊液NMDAR抗体阴性。对抗神经元抗体阴性的边缘性脑炎,需考虑单纯疱疹病毒性脑炎的可能，可试用阿昔洛韦抗病毒治疗。少数单纯疱疹病毒性脑炎患者在恢复期重新出现脑炎症状，此时脑脊液病毒核酸转阴而抗NMDAR抗体呈阳性，属于感染后AE ,病毒感染是AE的诱因之一。

2.代谢性与中毒性脑病

包括Wermicke脑病、肝性脑病和肺性脑病等代谢性脑病;青霉素类或者喹诺酮类等抗生素，化疗药物或者 免疫抑制剂等引起的中毒性脑病， 放射性脑病等。

3.桥本脑病

如果其同时存在 抗神经元表面蛋白抗体,则可视为确诊的AE；如果其抗神经元抗体阴性,则可视为可能的AE。

4.CNS肿瘤

尤其是弥漫性或 者多灶性的脑肿瘤，例如大脑胶质瘤病、原发CNS淋巴瘤等、转移癌。

5.遗传性疾病

包括线粒体脑 病、甲基丙二酸血症、肾上腺脑白质营养不良等。

6.神经系统变性病

包括路易 体痴呆、多系统菱缩和遗传性小脑 变性等。