偏头痛（1部分第2章）
前言
偏头痛在女性中是比较常见的，我身边的同事就有人饱受其困扰。本文中提到偏头痛总是单侧头痛，但据报道，还是有一小部分的患者会有双侧的头痛。偏头痛目前没有特别行之有效的治疗方法，当药物治疗无效时，使用星状神经节阻滞是一种值得考虑的治疗方法。
本翻译原文版权归Steven D. Waldman所有，翻译此文章是出于学习交流的态度，如果有侵犯您的版权请告知，我将在两日内将文章删除。
临床综合征
偏头痛是一种周期性的单侧头痛。它常常在30岁前发病，可以从童年就开始。偏头痛的发病的频率多变，由几天一次至数月一次都有可能。发作频繁的偏头痛经常是与一种称为镇痛药物反弹（analgesic rebound）的现象相关。
约有60%-70%的偏头痛患者是女性，并且许多患者有家族性偏头痛病史。许多偏头痛患者的性格被描述为细致、整洁、强迫以及死板。她们对于生活中许多事物都有强迫行为，并且常常觉得无法承受日常生活中的压力。睡眠或饮食模式的改变，或者是吃了酪胺、味精、硝酸盐、巧克力以及柑橘等食品都可能诱发偏头痛。内源性或者外源性的激素改变，例如使用避孕药，同样也可以引起偏头痛。大约有20%的偏头痛患者在疼痛发作前有先兆（疼痛发作前神经功能上的一种症状）。大部分为视觉上的先兆，但同样也有可能为嗅觉或听觉上的先兆。
症状和体征
偏头痛从字面意义上理解，就是一侧的头痛。头痛的侧边可以变换侧别，但疼痛从不会两侧同时发生。疼痛的区域常常在眼眶周围或者眶后。疼痛的程度十分距离，类似被重击一样。偏头痛从发作开始到达疼痛顶峰的时间很短，约20分钟至一小时。与紧张性头痛不同的是，偏头痛常常伴随系统性症状，例如恶心、呕吐、恐光和恐声，也有食欲、情绪以及性欲的改变。月经是常见的引起偏头痛的原因。
在之前提过，约20%的偏头痛患者在发作之前会有先兆。先兆被认为是脑皮质特殊区域缺血所引起。视觉上的现场常常在疼痛发作前30-60分钟出现，表现形式有出现盲点，或者出现视野内出现闪光暗点。偶尔有患者在先兆期间会出现视野全盲。听觉先兆常常表现为听到的声音音量增大，但也有表现为听到其它不存在声音。嗅觉先兆可以表现为味道不存在的气味或者正常气味强烈放大。不伴随任何其他神经系统体征的偏头痛称之为无先兆偏头痛。
极少数情况下，偏头痛患者在头痛时会伴有长时间的神经系统功能失调。类似先兆的症状会持续超过24小时。这些病人会有发展为永久性神经系统功能异常的风险，导致这种情况的危险因素有高血压、吸烟以及口服避孕药需要及时处理。比长时间先兆症状更为少见的是出现复杂的神经系统功能异常，包括失语以及偏瘫等，出现这种情况，也有可能发展为永久的神经功能缺失。 所有偏头痛的患者都会表现有系统性的症状（图1）。苍白、发抖、出汗和轻度的敏感是常见的体征。颞动脉和周围区域也许会有触痛。如果正在先兆发生期间，神经系统的检查会发现异常。神经系统检查会在先兆发生前、中、后分别进行。
图1
偏头痛是一种多见于女性的发作性，单侧头部疼痛。
检查
对于偏头痛没有特异性的检查。检查的主要目的是为了排除其他临床表现与偏头痛类似的疾病（见鉴别诊断）。所有头痛发作怀疑是偏头痛的患者应该接受脑部核磁共振(MRI)的检查。如果患者的头痛伴随着神经功能的异常，应该进行造影剂增强的MRI检查（图2）；也应该考虑进行核磁共振血管造影（MRA）检查。如果患者之前的偏头痛较为稳定，突然出现症状的加剧和变化时，也应该行MRI检查。如果偏头痛的诊断存在疑虑的话，应该行血沉、全血细胞计数以及血生化检查。对于伴有明显眼部症状的患者应该行眼科评估。
鉴别诊断
对于偏头痛的诊断主要依靠典型的头痛病史。紧张性头痛常常与偏头痛容易混淆，而如果误诊将会导致错误的治疗方案，因为这两种头痛的治疗十分不同。表1比较了这两种头痛，帮助明确诊断。
眼部、耳部鼻部以及鼻窦的疾病也可能表现得与偏头痛相似。通过病史、体格检查以及适当的辅助检查，医生应该可以准确的区分和治疗这些疾病。以下的疾病会表现得与偏头痛相似：青光眼；颞动脉炎；鼻窦炎；颅内疾病，包括慢性硬膜下血肿、肿瘤（见图2）、脑脓肿、脑积水以及假性脑瘤；炎症性疾病，包括结节病。
表1
图2
多形性胶质母细胞瘤侵犯透明隔。A，MRI冠状位T2加权像，穿过侧脑室额角下部。一个卵圆形，一个从透明隔下方发出的不均匀强化肿物（箭头所指）压迫和部分堵塞了双侧额角。注意肿物内部的不均匀强化，提示了中央组织坏死。B，进行了静脉造影增强，MRI冠状位T1加权像显示肿物周缘部分强化（箭头所指），而中央部分没有增强。（From Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC, editors: CT and MR imaging of the whole body, ed 4, Philadelphia, 2003, Mosby, p 140. ）
治疗
当决定采取什么样的方法去治疗偏头痛时，一个临床医生应该考虑到头痛的频率和程度，它们对于病人的生活状态的影响，神经功能失调的表现，之前的检查和治疗的结果，任何药物服用的历史，以及其他能够提示正在接受某种治疗的系统性疾病表现（例如外周血管或冠状动脉疾病）。 如果患者的偏头痛发作不频繁，顿挫疗法是可以考虑的。但是如果头痛发作频繁，使得患者不能工作或需要住院，预防性治疗是必要的。
顿挫疗法
为了使得顿挫疗法有效，必须在有头痛迹象的第一时间就开始实行。但是这往往十分困难，因为偏头痛从发作到顶峰的间隔时间很短，并且患者常常有恶心和呕吐导致服药困难。通过变更给药途径，例如胃肠外或者肌注，这种情况可以避免。 偏头痛顿挫疗法的药物包括以下药物的混合物：粘液酸异美汀、非甾体类抗炎药(NSAID)萘普生、麦角生物碱类、曲普坦类包括舒马曲坦，以及静脉注射利多卡因和止吐药的混合物。吸入100%的纯氧也许能够顿挫偏头痛，蝶腭神经节的阻滞也许也有效果。含咖啡因的药物、巴比妥类药物、麦角胺、曲普坦类以及阿片类药物也许会导致药物使用过量性性头痛，这种头痛也许会比最初的偏头痛更难以治疗。麦角胺类和曲普坦类药物在并发有血管性疾病、冠心病以及高血压的患者身上应避免使用。
预防性治疗
对于大多数的偏头痛患者来说，预防性治疗相对于顿挫疗法是一种更好的选择。预防性治疗的主要药物是β-阻滞剂。心得安以及其它大多数此类药物可以减低偏头痛的频率和程度，并能够阻止先兆。每日80mg的长效药物是大多数偏头痛患者的一个起始剂量。心得安在哮喘或其它反应性起到疾病的患者身上应避免使用。 丙戊酸，钙通道阻滞剂（例如维拉帕米），可乐定，三环类抗抑郁药物以及NSAIDs类药物也同样用于偏头痛的预防性治疗。所有这些药物都有优点和缺点，临床医生应该针对患者权衡利弊，制定个体化的治疗方案。
并发症和危险
对于大多数病人来说，偏头痛是一个痛苦但不致命的疾病。但是那些有长时间先兆症状或者头痛，并且伴有复杂的先兆症状的患者，有发展为永久性神经功能缺陷的风险。此类病人最好交由在头痛方面更为擅长的专家进行治疗。长时间的恶心和呕吐并伴有偏头痛偶尔会导致脱水，需要住院治疗和静脉输液。
临床经验
对于传统治疗方法没有反应的偏头痛患者，最常见的原因是患者其实是紧张性头痛、镇痛药物反弹性头痛或者是头痛综合征。临床医生一定要注意避免患者服用过量的含有咖啡因或血管活性药物例如巴比妥类、麦角胺类或者曲普坦类药物，导致镇痛药物反弹性头痛。除非这些药物全部停止服用，否则病人的头痛不会缓解。
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