是时候利用「AGREE II临床诊疗指引评读工具」来帮指引健检一下

指引 (guideline) 是临床医务人员执行医疗决策、提供教学训练、进行学术报告、撰写学术文章的重要参考依据。

「接下来我们该怎么做呢? 你对这个疾病熟吗?」「不太熟呢，不然我们先查一下指引好了！」

「同学们，今天我们要来讨论糖尿病的治疗方式，有人知道糖尿病的指引是什么吗?」「不太清楚呢…」「那你们先花点时间找出指引，我们再接着讨论喔！」

「根据NCCN指引，这个病人的癌症化疗组套的剂量应为OOOO，目前的治疗方式是符合指引的建议。」(基本上这就是最安全的报告方式)

「主任，这个红斑性狼疮的病人，您给她使用cyclosporine，但我在指引上没看到这种用法，为什么您会想用这个药呢? 」「虽然目前指引上没有cyclosporine的使用建议，但我在临床上使用确实有效，不如我们来做个研究吧?」

从上述对话，不难看出临床医事人员平常对指引的敬重程度。

我们来换个场景。

数十位医学上特定领域的专家们，于一美好周末，被邀请至一家舒适饭店参与临床照护指引的制定会议。早上的活动为附近景点游览，午宴安排精致餐点作为点缀，吃饱喝足后回饭店午憩，待醒来之后，一份完成拟定的临床照护指引文件已送到房门，只求专家们签名。

你觉得上述场景太过夸张吗?

我们稍为修改一下。

依旧是被邀请至临床照护指引的制定会议，早上的活动为各专家的学术研究报告，午宴依旧是精致餐点作为点缀，吃饱喝足后依旧是回饭店午憩，待醒来之后，各专家激烈讨论出指引上的建议，最后再以举手之方式进行多数表决，完成后再请专家签名。

你觉得不可能吗？这都是真实发生的事。

若是没有一套严谨的、以实证为精神的方法学来完成指引的制定，你还相信你所读的指引是圣旨、是经典，还愿意全然相信、照单全收吗？

是时候来帮指引健检一下了！

指引健检的工具AGREE Ⅱ

AGREE全名是Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation，此工具可以用来评估由地区、区域、国家、国际组织，或政府机构所发展的指引 ，其中包括：

1. 全新的指引

2. 现行的指引

3. 现行指引的更新版

AGREE的通用性很高，可用来评估各种疾病范围的指引，包括疾病的诊断、 健康促进、治疗或是医疗介入，并对纸本或电子版的指引均适用。

目前已在2009年改版为AGREE II，并在2013与2017年完成更新（使用AGREE Ⅱ时请确认是2017年的版本），附上官网连结：

https://www.agreetrust.org/

AGREE II如何评估指引的好坏呢?

评估项目共分为六大领域，如下：

1. 范围与目的 (scope and purpose)：此指引需有合理目的与适用族群。

2. 权益相关人的参与情形 (stakeholder involvement)：参与制定指引的人要有代表性。

3. 发展的严谨度 (rigour of development)：具备方法学，确保可以将「学术中发现的证据」化为「临床可用的建议」 (from evidence to recommendations)。

4. 清楚呈现 (clarity of presentation)：文字需叙述清楚、建议具体明确

5. 应用性(application)：详细提供应用时的助力与阻碍、建议或监测标准。

6. 编制的独立性 (editorial independence)：编辑独立，如赞助者无影响到内容及充分揭露利益冲突。

上述六大领域共包含23个细项题目，在此不多做赘述，可以参考万芳医院将AGREEⅡ翻译的中文版「AGREE II临床诊疗指引评读工具」。

中文版 AGREE II临床诊疗指引评读工具 第一页

当完成上面共23题的评分后，AGREEII尚提供两个「整体质量评估」的字段，进行整份指引的评估，采7分制，若仅得分1分表示最低可能的质量 (lowest possible quality )；得分7表示最高的质量(highest possible quality )。

最后，我们必须对于整份指引的质量做出判断，并且针对「是否建议使用该指引」提出看法，包括「建议 (Yes)」、「建议（有需修改） (Yes, with modifications)」及「不建议 (No)」。

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经过上述详细严谨健检项目，能完好通过健检的指引是否让你安心很多呢？

除了安心，还可以利用AGREE Ⅱ来发表医学研究

你可以针对特定医学领域、某一明确主题进行指引搜寻，将各学会、机构的相关指引搜集起来。

再来，利用指引健检工具来帮每个指引进行六大领域的评分，可见范例下表：

这篇研究整理了10篇关于甲状腺结节与癌症之诊断处置指引，分别利用AGREEⅡ的六大领域中23个问题替10篇指引评分，故此，可以清楚看出各指引得分的差异。(BMC Med. 2013; 11: 191)

再来就整体质量进行质量评估，如下表范例：

利用AGREEⅡ中的7分量表来替整体「质量」健检。(BMC Med. 2013; 11: 191)

最后，可以整理并列出所有你搜集指引中的异同之处，看看一致性高不高。

帮大家都整理出不同指引的异同之处，为一懒人包的概念，还可以看出关于同一诊断或处置方式，各指引间的一致性高不高。(BMC Med. 2013; 11: 191)

然后就可以尝试投稿、发表paper啦！

健检指引一举数得，不但安心还能生paper。

以后看到指引不能当成圣旨全信啊！还是要注意有无实证依据。

参 考 资 料：

1. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers J, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham, ID, Grimshaw J, Hanna S, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L on behalf of the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and evaluation in healthcare. J Clin Epidemol. 2010, 63(12): 1308–1311.

2. Huang TW, Lai JH, Wu MY, et al. Systematic review of clinical practice guidelines in the diagnosis and management of thyroid nodules and cancer. BMC Med. 2013; 11: 191.

3. 临床指引质量评估：AGREE Ⅱ& RIGHT。蒋立琦教授。2018年5月19日演讲。