郭召良：特定恐惧症暴露技术

心理咨询师应用暴露技术来处理特定恐惧症有两个目标：一是缓解患者的恐怖或焦虑情绪，二是验证患者的威胁性认知为假。

患者在反复暴露于恐怖情境的过程中，会逐渐适应特定的对象或情境，减少恐惧或焦虑情绪，这种情况用心理咨询的术语说就是“脱敏”，患者对这些对象或情境不再感到恐惧或者恐惧程度大大降低。

在一次次的暴露中，患者意识到自己担心的事情或害怕的后果（即威胁性认知）并没有出现，没有得到证实，从而放弃原来的看法，意识到自己的担心的内容是歪曲的，不现实的，这就修正了患者的歪曲认知。从这里可见，暴露技术在特定恐惧症的咨询治疗中是非常核心的技术。

实施暴露技术的第一步是确定恐惧对象或情境，并按照恐惧程度（或主观痛苦指数）进行排序，然后按照恐惧程度从低到高进行暴露，先暴露主观痛苦指数为3分的恐惧情境（一般而言，低于3分的恐惧情境不用暴露），待这个3分的恐惧情境暴露达到预期成果后，再安排对后面的恐惧情境项目进行暴露。

01.暴露的基本要求

为了实现预期的暴露目标，暴露持续的时间、暴露的频次需要达到一定的标准。

首先，每次暴露的时间需要足够长，太短的暴露时间无法达到暴露的目的。具体多长时间为宜，取决于患者认为需要多长时间其担心的事情才会发生。如果患者认为驾车出现心慌和手心出汗的症状的10分钟后就会出交通事故，那么暴露时间设定为10分钟以上就是适宜的，如果仅仅暴露3~5分钟就不太够了。

其次，暴露频率非常重要，只有多次的暴露才能实现恐惧情绪脱敏并且验证威胁性认知为假，一般而言，心理咨询师会要求患者每天暴露1次，每周暴露5~6次，一周可以安排一天休息日。

最后，在暴露过程中，患者需要放弃原有的安全行为，当然也要及时制止新的安全行为。面对恐惧情境时患者往往会有分心行为、过度保护行为和安全信号等行为表现。咨询师和患者需要能够敏锐地觉察各类安全行为。

安全行为就是那些为了让恐惧或痛苦程度迅速降低或减轻而采取的行为，咨询双方可以按照这个标准去审视，患者面临恐惧情境前和面对时的所作所为是否是为了降低恐惧或痛苦程度。

02.想象暴露

针对特定恐惧对象或情境的暴露最好是在现实生活中进行（即现场暴露），这样的暴露效果最好，也最能证明患者的担忧认知（或威胁性认知）是假的，现场暴露也是心理咨询或心理治疗效果的直接证据。因此，咨询师在应用暴露技术时应当优先考虑现场暴露。

现场暴露也存在一些局限，这些局限影响了暴露效果。

一方面，患者可能无法忍受恐惧或焦虑情绪，受恐惧情绪的驱使而中途放弃暴露治疗，也可能会在中途使用安全行为，这样的现场暴露就没有取得成功。

另一方面，现场暴露不容易实施，没有那么多机会或条件。例如，对飞机感到恐惧的患者，我们就不可能安排其进行每天1次或者每周4~5次的乘坐飞机的现场暴露，患者既不会有那么多时间做这件事，也没有那么金钱来做这件事情。

有鉴于此，想象暴露就是一个可行的选择。想象暴露就是通过患者想象恐怖的情境，在这个情境中让患者担心的事情发生，诱发患者的焦虑或痛苦水平升高。

当患者的焦虑或痛苦的水平升高时，咨询师要阻止患者在想象中使用安全行为（如分心行为），让患者允许焦虑或痛苦水平升高，待在焦虑和痛苦情绪之中，等待其自然下降。

想象暴露中有两个关键的技术设计：一是让担心的事情发生，实际上在现实生活中它并没有发生，二是忍受焦虑，等待自然下降，而不是使用原来常用的安全行为。

这样的设计其实有一个目的：让患者能够忍受焦虑（即使焦虑程度升高也能忍受），并在现场暴露中降低使用安全行为的冲动。从想象暴露中，患者也学到即使不采取安全行为，焦虑或恐惧情绪还是会慢慢降低的。

评估想象暴露的焦虑水平（或主观痛苦指数），咨询师可以让患者进入想象暴露的情境，在不安排担心的事情发生的情况下，让患者报告面对恐惧情境的焦虑程度（或主观痛苦水平）。

如果要评估想象暴露的效果，咨询师可以在想象暴露之前（前测），评估患者对特定恐惧情境的焦虑水平，在实施一定数量或次数的想象暴露之后再次评定（后测），通过前后两次想象暴露焦虑水平的比较，就可以看到想象暴露的效果，如果后测结果明显低于前测分数，就说明效果明显。

认知行为疗法治疗各类焦虑障碍、各类恐惧症时的主要技术就是暴露技术（以及“安全行为阻止”），在暴露技术的应用过程中，一般程序是先进行想象暴露，再进行现场暴露。主要原因是想象暴露可以在咨询室实施，在咨询师的指导下实施，成功的想象暴露增加患者对焦虑情绪的忍耐力，降低了安全行为应用的冲动，有了这些作为基础，患者就更有可能取得现场暴露的成功。

我们以个案阿贵为例来说明想象暴露技术的实施。

阿贵的主观痛苦程度为3分的情境是“早上开车上班，汽车驶入单位门前的公路，车上没有其他人”这个情形（表4-1）。

我们先安排想象暴露，与阿贵先生讨论这个恐惧情境中更为具体的情境，其担心发生的事情，然后根据提供的内容编成想象暴露的文本。

咨询师与患者要在想象暴露之前评估想象暴露的焦虑水平，也就是让阿贵想象自己早上开车正常驶入单位门前公路时的情形，要求他报告其想象到这个情境的时候的焦虑情绪。

进入报告之前咨询师让他先做几个深呼吸，先想象一个平静的画面，如寂静的森林，然后再想象汽车驶入单位门前公路的情形，在他想象到这个画面的时候，让他口头报告其当下体验到的焦虑水平。

想象暴露的焦虑程度的前测可以和想象暴露一起进行，也就是完成前测后直接进行想象暴露。下面是想象暴露的咨询师文本。

请闭上眼睛（暂停），做几个深呼吸，轻轻地呼进来，慢慢地呼出去（暂停）。现在请想象寂静的森林，这是一个清晨，动物们都还没有醒来，森林里一片寂静，你走进森林，在这里你连自己的呼吸和心跳的声音都能听到，你能想象这些情境吗？（待患者报告“能”后继续）

你现在的焦虑程度是多少呢？（患者报告为“0分”）

现在我们把对寂静森林的想象切换过来，想象你开着自己的小汽车上班，现在已经行驶至单位门前的那条公路上了，这条公路2千米长，你只要驶过这段路就到单位了。现在已经是8:30了，离上班时间也没有多久了，在这条路的路边时不时有三三两两的行人，每过几分钟就有汽车从你的对面驶来。（暂停）

你能想象这个情境了吗？（等待患者报告“能”）

你现在体验在这个情境中的焦虑程度（暂停）。告诉我你现在焦虑程度是多少呢？（患者报告为“3分”）

这个时候咨询师已完成了对想象暴露的焦虑程度的评估，评估结果为“3分”。接下来，咨询师继续让患者想象，进入想象暴露的主要阶段。

现在你继续想象自己在单位门前这条公路上行驶，你的车离单位也不到2千米了。就在你行进的过程中，道路左边突然有人横穿马路，从你行驶的车前跑了过去，你差点儿就撞上了她，你仔细想象这个场景，就像真的发生了一样。

你想象到了吗？（待患者报告“是”后继续）

你现在的焦虑值是多少呢？（患者报告为“5分”）

你的心情还没有恢复平静，右边有三个小学生在路上打打闹闹，没有注意到你的车开了过来，还有一个男孩跑向了马路中间，眼看你的车就要撞向这个男孩了，这时你紧急打方向盘，让汽车左转避让（暂停）。可不曾想对面正好驶来一辆车，你的车与对面的车正面相撞。那个男孩被你的车剐蹭，躺在了地上。现在想象这个场景。（暂停）

你想象到了吗？（待患者报告“是”后继续）

你现在的焦虑值是多少呢（患者报告为“8分”）

请你保持这个想象，忍受这个情境给你带来的焦虑，不断重复想象这个画面，等待焦虑程度下降（患者点头）。每当你的焦虑程度有所下降，你就口头报告自己的焦虑分值（患者点头）。

请你保持想象这个画面，你可以想象男孩受伤后的反应，对方司机受伤后的反应等。

（患者报告：“焦虑7分”）

（患者报告：“焦虑6分”）

（患者报告：“焦虑4分”）

好，让我们结束这个想象暴露，把想象画面切换到寂静的森林，回到你刚才从森林中离开的那个场景。（暂停）

你想象到了吗？（待患者报告“是”后继续）

你现在的焦虑值是多少呢？（患者报告为“0分”）

好，现在做几个深呼吸，然后睁开眼睛。

患者在咨询室中至少需要重复练习想象暴露2~3次。在想象暴露的过程中，患者可以把咨询师读想象文本的声音录下来，带回家听录音继续进行想象暴露。患者每天需要进行1次想象暴露，一周至少进行5次想象暴露。

心理咨询师在咨询室连续进行3次想象暴露之后，可以评估想象暴露的效果，让患者想象其恐惧的情境（不包含担心的事情发生），让患者报告其焦虑水平。在咨询室进行3次想象暴露后，阿贵报告其对恐惧情境的焦虑值为2分（原来为3分），这说明想象暴露有了一定效果。这里需要说明，想象暴露初期，患者的焦虑值没有下降也是正常的。

患者回家进行一周的想象暴露之后再次回到咨询室，咨询室可以再次评估想象暴露的效果，如果患者对恐怖情境的焦虑值下降到2分以下，就到了安排现场暴露的时机。

阿贵经过一周5次的想象暴露练习，报告其想象“驾驶汽车在单位门前公路上”这个情形的焦虑值只有不到1.5分。

03.现场暴露

现场暴露的项目要与想象暴露的项目一致，阿贵想象暴露的项目是驾车在单位门前的公路上。

为了做这样的现场暴露，由他的妻子或其他人在工作日的早上把车开到单位门前的公路上，然后下车由阿贵独自驾驶汽车开过最后这2千米路程。为了尽快取得成功，患者与咨询师商量后决定，他每天8:00前到达目的地，进行3次现场暴露，也就是说，当他独自把车开到单位门前后再开回来，再次从他家人站立的位置开到单位门前，如此这般重复3次（参见表4-2）。

表4-2　现场暴露记录表（示例）

现场暴露的一个重要目的是向患者证明其担忧认知是假的。因此在现场暴露之前咨询师会要求患者明确其担忧的内容，并且评估其对担忧认知的相信程度。患者完成每次的现场暴露后，咨询师要考察患者担心的内容是否出现，并再次评估其对担忧认知的相信程度。

阻止安全行为确保威胁性认知为假的重要前提。阿贵暴露的时候可能会通过减速的方式来避免交通事故，一旦这么做，平安无事的结果就不能证明其威胁性认知为假，患者可能会将平安无事归因为减速驾驶。因此，咨询师应当鼓励患者采取正常速度行驶，尽早放弃安全行为。如果阿贵先生以慢速的方式通过，咨询师可以鼓励他重新以正常的速度行驶，只有以正常速度行驶才能算作一次现场暴露。

在恐惧对象或情境的暴露过程中，患者可能会出现一些躯体反应如心跳加快、呼吸急促、手心出汗、肌肉紧张等，他们会担心这些反应将导致车祸等危险后果，患者就可能停下来。出现这样的情况最好的策略是暂时离开，使用应对技巧（如呼吸技巧）之后，重新回到活动中去继续挑战，试图让自己坚持得更久一些（这部分的具体内容可参考第3章有关惊恐症状的暴露技术的相关内容）。

预见性是影响现场暴露成功的重要变量。如果患者在暴露之前预先就知道暴露的时候会发生什么，就会对即将发生的事心中有数，当这些预见的情形出现的时候恐惧或焦虑程度就会降低。

因此，在实施现场暴露之前，心理咨询师或者相关人员应当告知其现场暴露的时候可能会出现什么情况，增强患者对于现场暴露的预见性。增强现场暴露的预见性的一个有效措施就是由他人先暴露，然后由他人告知患者其在暴露过程中的感受以及会遇到什么情况，然后再让患者亲自进行暴露行动。

阿贵在进行现场暴露任务前，我们可以安排其家人或朋友开车经过这一段路程，让他坐在副驾驶上看到整个路况，路上有三三两两的行人，也有小孩子跑来跑去，也会出现汽车从对面驶来的情形，并且也能观察到其他司机遵守交规的情况，当他亲自驾驶的时候，他再遇到这些可能的情形就会淡定些，也就不会那么焦虑了。

04.过度练习

认知行为疗法要求：在想象暴露的过程中，患者的焦虑症要从焦虑程度的峰值下降到1/2以下或者20%以下；在现场暴露的过程中，患者对于威胁性认知的相信程度要下降到30%以下，焦虑程度最终要下降到20%以下（当然这不是通过单次现场暴露就能达到的）。

如果单次的想象暴露或现场暴露没有达到预定的目标，我们就需要增加暴露次数以便进行重复暴露，直到达到预期目标。

实际上，心理咨询研究发现，当患者的暴露达到预期目标（情绪程度下降到20%，威胁性认知的相信程度降到30%及以下）后，继续增加暴露的次数会有助于巩固暴露的成果，减少反弹的力度和概率，这个做法被称为过度练习。