【科普】脑卒中早期康复的开始时机和康复强度

经过循证医学的证明，康复是降低脑卒中致残率最有效的方法。

但是我们在工作中经常碰到有人说，等意识清楚了再康复；有人说，等能下床了再康复；有人说，等会走路了再康复，，，

那么我们一起来看看《指南》中是怎么描述康复的开始时机的和康复强度的。

脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，康复的目的是促进患者功能恢复和独立，在患者能耐受的情况下尽早康复。关于康复治疗开始的最佳时间尚无统一认识。

2015 年Bernhardt 等。关于超早期康复的多中心系列研究统计结果表明，卒中发病后24 h开始进行运动康复是安全有效可行的，可以促进患者的移动能力的恢复，进一步同标准卒中单元治疗的大样本、多中心研究正在实施中，其结果将对脑卒中早期康复的疗效提供进一步的循证学证据。

早期活动（early mobilization）系指临床症状稳定后24 ~ 72小时予以部分离床康复干预，并鼓励患者逐渐增加康复训练的主动参与成分。【Bernhardt J, English C, Johnson L, Cumming TB. Early mobilization after stroke: early adoption but limited evidence.Stroke, 2015, 46:1141⁃1146】

极早期活动（very early mobilization）系指脑卒中发病24小时内即予以部分离床康复干预。【Langhorne P, Stott D, Knight A, Bernhardt J, Barer D, WatkinsC. Very early rehabilitation or intensive telemetry after stroke: a pilot randomised trial. Cerebrovasc Dis, 2010, 29:352⁃360】

脑卒中急性期适度康复干预是安全的。2004 年开始的极早期康复试验Ⅱ（AVERTⅡ）是首项关于早期活动的随机对照临床试验，共纳入71例脑卒中患者，随访3个月，结果显示，轻度［美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分 ≤ 7 分］、中度（NIHSS 评分 8 ~ 16 分）和重度（NIHSS评分 > 16分）脑卒中患者分别于发病后16、21和21小时开始康复干预安全、有效，可以减少住院时间和并发症发生率。【van Wijk R, Cumming T, Churilov L, Donnan G, Bernhardt J.An early mobilization protocol successfully delivers more and earlier therapy to acute stroke patients: further results from phase Ⅱ of AVERT. Neurorehabil Neural Repair, 2012, 26:20⁃26】

国家“十一五”科技支撑课题“脑血管病康复规范化方案的研究”关于早期康复开始时间的多中心对照研究表明，脑血管病病情稳定后分别于2、5、8d开始康复治疗，在1个月后的运动功能和日常生活能力方面差异没有统计学意义。早期开始的康复治疗应包括床上关节活动度练习、床上良肢位的保持、床上坐位训练、体位转移训练、站立训练和行走训练等，随后活动水平进步增加，早期康复还应当包括鼓励患者重新开始与外界的交流。

康复训练强度应该以循序渐进的方式进行，Karges和Smallfed以及Chan认为，在脑卒中康复开始阶段，卒中患者每天接受至少45 min的相关康复训练，能够提高患者的功能目标，在一定范围内，相对增加训练强度可提高训练效果，但要考虑患者的安全性。

住院康复机构在患者能耐受的情况下，开展每天3 h、每周5 d的康复训练是可行的，包括物理治疗、作业疗法、言语训练以及必要的康复护理。

脑卒中急性期短时间、高频率的离床活动可以改善发病后 3 个月预后。2015 年发表的AVERTⅢ试验纳入2104例脑卒中患者，随机分为常规康复组［发病后 22.40 小时进行康复训练（10 分钟，3次/d），共70分钟］和早期高强度康复组［发病后18.50小时进行康复训练（31分钟，6.50次/d），共201.50分钟］，结果显示，与常规康复组相比，早期高强度康复组患者发病后3个月预后更差［50%（525/1050）对 45.54%（480/1054）；OR = 0.730，95% CI：0.590 ~ 0.900，P = 0.004）。进一步的康复强度⁃效应分析显示，康复训练每推迟1小时，发病后3 个月预后良好可能性减少约 1%；康复训练每增加 10 ~30 分钟，发病后 3 个月预后良好可能性增加 13%、独立行走50米可能性增加66%、病死率下降22%、神经系统症状进展或复发减少11%，表明脑卒中急性期短时间、高频率、强度适中的离床活动可以有效改善临床预后。【AVERT Trial Collaboration Group; Bernhardt J, Langhorne P,Lindley RI, Thrift AG, Ellery F, Collier J, Churilov L, Moodie M, Dewey H, Donnan G. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet, 2015, 386:46⁃55】、【Aries MJ, Elting JW, Stewart R, De Keyser J, Kremer B,Vroomen P. Cerebral blood flow velocity changes during upright positioning in bed after acute stroke: an observational study. BMJ Open, 2013, 3:E002960】

推荐意见：

(1)脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定,症状体征不再进展)后应尽早介入康复治疗(I级推荐,A级证据)。

(2)脑卒中轻到中度的患者，在发病24 h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行,必要时在监护条件下进行(I级推荐,A级证据)。

(3)康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况,在条件许可的情况下,开始阶段每天至少45min的康复训练，能够改善患者的功能,适当增加训练强度是有益的( II级推荐,B级证据)。