九味羌活汤

我们今天来继续讨论解表剂。看九味羌活汤，首先看九味羌活汤的方源。九味羌活汤不是《伤寒论》的方子，不是张仲景先生的经方，那它是谁的方子？他被称为“易老解利法”，“易老”是谁呢？“易老”是张元素。张元素是金王朝时易州县人。大家曾经读过一个“风萧萧兮易水寒”吧？可惜那没水了。一般我讲过方子的地方我都去看过，没有水。但是站在易水河边，河床上，看见狼牙山，那也算是我的收获。张元素先生是一位相当了不起的人物，李东垣是他的学生。这个张元素呢，他怎么出的名呢？他是因为治好了刘河间的病。刘河间当年在金王朝蜚声黄河南北，相当地有名气。金朝的皇帝，特许他见了皇上不必参拜，大伙都跪着，你可以穿着靴子直接走入殿堂，直接坐在皇上旁边，相当了不起的。但是刘河间一生长于用寒凉药，被称为寒凉派的代表。历史记载，刘河间，有一次病了，病了以后呢，可能自己这么治、那么治，治来治去没治好。也就是说，任何人都有他的局限性。他的夫人非常着急，就请来了这位张元素先生。张元素先生进去以后呢，要给刘河间看病。一看见张元素，刘河间一翻身，给他个背影。张元素说：你何必这么轻视我呢？等看完病以后，他就开了这张方子，九味羌活汤。刘河间吃下去以后就好了。——这是刘河间有病，自己治不了，必须得张元素治。留给中国医学史一句名言：医不治己。就是大夫有病自己不能治，我觉得这一点特别正确。有一次我记得我发烧，烧得我晕晕乎乎、老想昏睡不想拿笔开方，这是非常有道理的。所以说各位，你要想当一个医生，最好在周边再交一个好朋友，和你的水平差不多。好，当你一有病，困难的时候，你可以去问他。我说的是真话。可惜，非常可惜，真的，这么多年我都没交着。各位你们看，张元素先生说了句什么话呢？你看：“有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝。若差服，其变不可胜数。”前面跟大家说过是不是？麻、桂乃虎狼之药，是吧？各位，桂枝入口，阳胜则毙，是不是？那危险性相当大，更不用说麻黄汤了，那更剧烈。所以我张元素立了这样一个法。怎么样呢？“使其不犯三阳禁忌，解利神方。”现在名词越来越多，是不是，发汗是个专有名词，解肌是个专有名词，张元素又来了一个“解利神方”。这就是留给后人的特别著名的“易老解利法”。说实话，我学中医最开始用的最多的就是九味羌活汤。这方子非常平稳，非常好使。【主治与病机分析】我们下面一起来看第二，看它的主治和病机分析。各位请看，主治什么呢？主治外感风寒湿邪。我们昨天（按：讲课时为冬春季节）回家下雨，天气骤变。冬暖势必春寒，然后许多地方都停了暖气，咱学校（按：北京中医药大学）没停。在我们宿舍就停了暖气。停了暖气，是不是既有风又有寒还有湿，是吧？那还有一个因素，兼有里热，看清楚了吧？这就有意思了。既外感有风寒湿，里边又有内热。同学们，这要举在你们个人身上的例子是什么样呢？就相当于你们在座的这些男同学昨天在操场上穿着背心裤衩踢场球，假如要是得病，即此种。当然你们大多数不得病。我记得像这个年龄的时候，一般来讲，插队的时候，有句什么话，叫“傻小子睡凉炕，全凭火力壮”。真的，我也觉得确实有道理。也不是不会点火，是大家都不愿意去点火，那炕就都是凉的。在东北说睡凉炕受病，但当年，一点病都不受，现在不行。现在穿薄一点就觉得腰受凉了。

所以，各位一定要注意，它是两个因素，外感风寒湿邪兼有里热。同学们看出现的症状，“恶寒发热，肌表无汗”，你看像什么病？是像麻黄汤证还是像桂枝汤证？麻黄，是吧？麻黄汤证。“无汗，头痛，项强”，项强是什么意思？脖子僵硬，是吧？我一说，它就不轻，注意项强，项强是个大证。项强就脖子硬。脖子怎么硬啊？比如说同学们把笔放在诊床上。我们望闻问切、视触叩听，来了病人以后我们又看又敲，忙了一遍，怎么检查呢？就是把手放在患者的头上，让患者躺下，抬头。像你们做这动作就很自然。但当脑膜有刺激征的时候，传出神经末梢发生水肿，水肿以后呢，通道没有变，就卡在这儿。于是患者的保护性反应，你一搬他脖子，他整个半身都起来了，我意思表达清楚了吗？脑膜刺激征，起码腰酸，就要证实一下你是不是有脑膜炎。各位看到了，摆在面前的症状不是开玩笑的，这是可以死人的病。“肢体酸楚疼痛”，大家要注意，这里出现了一个特殊用词，酸。这个在桂枝汤、麻黄汤中都没有。这个酸，译成英文也没法译。问那个外国人你是不是腰酸？其实外国人才腰酸，外国人他不节制自己，你劝他节制，他说你限制人性。你知道吧？你跟他有些地方没法沟通。好，这个酸，估计你们这个年龄也体会不到，你们这个年龄，情窦未开，相火未动。但是你必须要把它记住，因为你将来是大夫，听懂了吗？因为病人有三不避：不避父、母，不避大夫。如果病人说肢体酸楚疼痛，同学们你们记住，只要出现这个酸就考虑考虑虚。不过，你看这些小男孩腰疼，来找我说：“我就是虚。”你啥虚呀？“肾虚。”虚什么你啊？22岁肾虚，你到我这52岁就没肾了，是不？不是。他这个酸估计是在操场上踢球冻着了，吹着风了。风寒湿，肢体酸楚疼痛，可以包括多个关节，比如说肘关节、肩关节、颈部、腰、膝、踝关节、手指头、指指关节，都可以算肢体酸楚疼痛。出现这个酸字，你就记住，许老师说他可能虚。至于他是什么虚？得由你们来定性，来定位。“口苦微渴”，同学们注意，这个患者渴，听见了吗？渴，前面学了麻黄汤桂枝汤，都没遇到这个渴，所以说，这个比较复杂。他开始出现口渴。口渴说明什么呢，说明他津液不足或者是津液受伤，所以它不是太阳，渴肯定涉及到阳明。口苦微渴。舌苔白或微黄。听到了吗？同学们，根据他渴，舌上的津液会怎么样呢？应该说少，少应该使这个方子。舌上津液不多。你记住这个九味羌活汤它是辛温解表。舌体怎么样？舌体胖大。各位一定要注意舌体不能小。舌体小你就要考虑下面辛凉解表。我前面说了，舌是心之苗。心主什么？心主血。是不是？所以心血要充盛，舌体就正常。心血要多了呢？舌体就大。心血还能多了？心血怎么不能多？心血多了就成湿。真理向前迈步那就是谬误。心血要少了舌体就小。听清楚这意思了吗？舌体不能小。九味羌活汤特别好使。记住我的话。一般你认为要使用辛温解表，你就使用九味羌活，它是解利神方，它可代麻黄汤、桂枝汤。“脉浮”，同学们，这个脉浮可以包括细，可以是脉浮紧，但可别数，记住我的话。脉浮细，细的感觉你要仔细去摸脉还是摸得出来的。【立法】下面我们来看第三，看它的立法，“发汗驱湿兼清里热”。发汗，既要发汗，外感风寒湿，是不？既要发汗又要驱湿，要把风寒散出去，湿邪去掉。同时还要兼清里热，里热还要治掉。【用药】下面看看“易老”都用了些什么方子，用了些什么药。同学们看，第一个药是羌活。羌活，都能治什么病？羌活和独活有什么不同？羌活主一身之上，独活主一身之下。羌活入太阳膀胱经，独活入少阴肾经。羌活应该治哪的头痛？太阳头痛，太阳头痛在哪？在后边。第二个，防风，防风是风中润剂，我说过多少次了。第三个药，苍术，那就是说在这张方子里边需要谈一谈术，独术分为苍术、白术，那么苍、白二术有什么区别呢？共性是什么呢？共性是燥湿健脾。术相当好，隋朝有篇著名的散文，叫《白术礼赞》。这就知道了《白杨礼赞》是跟谁学的。是不是？找来读读，我小时候背过，相当好。苍术和白术有什么不同？得记住东垣先生的那句话，无非就是，发、止不同，一个是发汗，一个是止汗。听清楚了吗？各位，苍术发汗，白术能止汗。一定要记住，我们这儿是需要发汗的还是需要止汗？九味羌活汤需要发汗，它没有汗，苍术。后头是谁？细辛。细辛治哪一经的风啊？少阴肾经，细辛能够搜剔少阴伏风。同学们看好，是连搜带剔，向外剔（剔这个词，剔肉剔牙），搜剔少阴伏风。细辛，我们学本草的时候一般认为细辛用量不超过多少？细辛不过钱。细辛不过五分。听到了没有，细辛不过五分。我建议各位当大夫以后两年之内，不使用细辛，好不好？犯不上。许老师这么多年，除了小青龙汤动用细辛以外（那不动不行，名医不治喘，它不动不行，不得已而为之），此外我从来不使用细辛。记住我告诫各位的话。诸葛一生唯谨慎，我就这么教你们，听到了吧。一定记住我的话，人命关天。细辛若一定要使，一定工工整整地写上，细辛2克，好不好？嗯，川芎，治哪一经之风？这得搞清楚，各位，它不一样啊。川芎治厥阴之风，它血分药嘛，厥阴经的药，治厥阴之风。看，然后，白芷，白芷治哪一经之风？阳明经。哪儿疼使白芷？前额（见台下某学生自指前额）你指得真好。我给你一相面，你可以就吃点白芷，真的。我记得原来曾经发生过争论，这药系的咱们研究生说，白芷能够美容，不信你去问许文忠。人家来了跟我说，许老师，你得给我们提供白芷美容的理论根据。白芷能美容，在一定的人群能美容，在一定的人群能毁容，听清楚了吗？许老师每次给人看病，当你把病人的刘海撩开，在这里布满了疙瘩，我们叫什么？青春美丽痘。看清楚，我就指的这儿，布满了疙瘩，我可没指那儿，听见了没有，天庭和地阁那可就不是一个经了。这儿要是布满疙瘩了，白芷就能美容了。那儿要是布满疙瘩，白芷就能毁容，你要是问她月经，肯定是前后不定期，那就复杂了。那就这个月前提时间，下个月后错时间，那是足三阴亏损，另方讨论。同学们再看，现在出现一味药和上面的药大相径庭，这个药是谁？生地，生地和苍术一同出现的方子就在这张方子。看清楚了吗？地和术是一对矛盾，是这样吗？这个我们学本草就已经学过了，这个算中医学的第几大定律?我也记不得。中医学的定律太多，不像牛顿两三大定律就完了。中医的一条重要的金科玉律告诉我们，地和术怎么？这得等你们复习，怎么说来着？“术则妨肾”，下一句是什么？（台下同学小声说“不知道”）下一句叫不知道？那明年再问九味羌活汤，没学过。——不知道也没关系，同学们，就从今天开始知道也可以，好吗？“术则妨肾，地则碍脾。”把它背下来吧。妨碍脾运，这个可以理解，是不是？地黄吃完了碍脾，这也得分谁。这地给谁吃了碍脾？我说了，这脑门，阳明经布满了疙瘩的人吃了就碍脾。有的人吃了，一点都不碍脾。像我那患者，跟我吃药，一开始吃了三付，愿意吃，他吃地黄吃得挺舒服，一开始地黄30克、50克、60克。我还问：“食欲怎么样？”说食欲好，从来没吃过药让食欲大开。食欲好，吃了一段时间他烦了：“你看我能不能不吃这药啊？”我说可以，你停下来。停两三个星期以后这地黄的作用过去了，他来了。说：“我还真离不了你了，离了你浑身上下全难受。你这药有没有什么成瘾性？”我说我这方子，去，拿药监局查去。呵呵。地则碍脾，术则妨肾。肾虚啊，各位，用了就不同了。关键是这方子同时出现，告诉我们这个患者的病同时有两个。将来你还会学很多方子，你会发现苍术和地黄在一个方子中出现的两万多首方子都找不出七张。所以都可以称为名方。同学们，请注意，所以九味羌活汤是一张相当优秀的名方。他用地黄在这儿干嘛呢？用地黄治什么？告诉许老师。用地黄治什么？具体症状治谁啊？它那里讲了那么多症状了。治哪个症状？口渴。还治哪个？酸痛。那说这个患者哪虚啊？肾虚。这个患者是肾虚。肾虚，你不要想，肾虚，我也没干什么坏事啊。有时候肾虚是你还没长成。小孩肾虚。我们所知道的著名的六味地黄丸是儿科用药。因为小儿的肾还没有发育完全。我的意思表达清楚了吗？他用的是什么地黄？生地黄。这里为什么不用熟地黄？熟地就更加滋腻，听到了没有？腻就可以留邪。这个病是外来病机，风、寒、湿，是这样吧？你不能把风、寒、湿留住。地黄后面是谁？黄芩。黄芩能够干嘛？清热燥湿。它既要清热，又要利湿。这生地呢，又能养阴，又能不留湿。不是说生地不留湿，是生地比较熟地不留湿。那生地比起苍术来肯定是又生湿又留湿，它是有参照物的。【用法】用法，“上九味，[口父]咀”什么意思？同学们，是说中国过去饮片不太发达，现在我们用人家都已经加工好的。过去呢，把一个完整的药拿来用嘴，巴拉巴拉嚼碎了，听见没有？完了再煎。那没办法，你想我们祖先也是这么一步一步走过来的。水煎服，“若急汗热服，以羹粥投之。”听见了吗？说我们急速出汗，或嘬一口汤或嘬一口粥喝下去。“若缓汗温服而不用汤投之”。这个粥同学们讨论一下。说这叫什么粥？同学们，这还有肾虚，就别小米粥了，这个米一定是白的，大米粥，好不好？说老师为什么不用粳米？粳米还没有出现，这还不该粳米出现。【方解】下面来看第五点，同学们一起来看方解。九味羌活汤的君药是羌活。羌活可以散表寒、驱风湿、除痹痛，太阳病之要药也。古人说它大无不入、小无不通。羌活主一身之上。臣药防风，长于驱风除湿、散寒止痛。防风是味好药，防风和羌活比起来，防风要柔和得多。苍术清苦温燥、化寒除湿，这是太阴脾经的重要药，必须合在一起才能助羌活止痛。细辛可以搜剔少阴伏风。川芎入厥阴经，白芷入阳明经，可以散诸经之风寒湿。生地可以泻血分之热，可以养肾阴。黄芩可以泻气分之热，血分、气分一起治。使药是甘草，助和营卫。九味羌活汤的汤头歌诀我推荐你们还是背咱们老的，老的和新的有什么区别呢？老的汤头歌诀的最后一句是“三阳解表一方通”，张元素先生造这张方子是告诉你，三阳解表一张方子就够了。这是一张非常好用的方子，相当好使。尽管它相当好使，毕竟年代久远，你要知道这方子现在在北京也不实用。北京像昨天那样下点雨的天气毕竟是越来越少。现在你教学生用方，你必须告诉他使用。使用九味羌活汤尽管里边有生地、有黄芩，你们要注意，你要用它来退烧，温度也绝不要超过38度。超过38度，不考虑辛温解表。考虑什么？考虑辛凉解表。毕竟，羌活、防风、苍术、细辛，这些虽然不是虎狼之药，也完全可以辛香走窜，伤阴败血。阴血稍微虚，你就慎重了。