2019-06-09

血液透析中遇到的护理问题

1.为什么要在脖子上插管？

人体自身血管不能满足透析的需要，所以在没有动静脉内瘘或者其他血管通路的情况下，应该进行中心静脉导管的置管。首选位置颈内静脉，其他选择包括锁骨下静脉和股静脉。

2.为什么插管有时流量不够？

中心静脉导管在体内置管时间，颈内静脉一般不超过1个月，股静脉一般不超过1周。但是实际上，由于其他血液通路尚未建立起来等因素，往往置管时间会延长。这就增加了导管合并问题的可能。而带有cuff的导管，即我们所谓的“长期管”也有可能在其近心端出现管腔内的血栓形成以及纤维蛋白壳。在这种情况下，流量往往不足，可以使用尿激酶溶栓治疗，一般情况下会有效，但如果仍不能纠正，就得考虑更换导管了。

3.插管患者透析过程中发烧、寒颤怎么办？

中心静脉导管相关感染是比较常见的合并症。如果透析中出现发烧、寒颤、高热等症状，则高度提示已经出现了中心静脉导管的感染（CRBSI）。处理原则：1、进行血培养+药敏试验，明确感染的细菌及敏感药物。2、实验性的使用抗生素治疗，据统计，CRBSI中至少60%-70%是金黄色葡萄球菌感染，因此，可实验性的使用一些针对金葡菌敏感的抗生素。3、抗生素封管。4、必要时更换导管或拔管。

4.瘘做完已经一个月了，为什么还不能用？

动静脉内瘘术后有一段时间的成熟期，这段时间对于每个患者而言长短不一。K-DOQI指南的建议是内瘘术后至少3个月之后再使用。但由于我们的患者做瘘时间过晚，因此，一般的建议是至少1个月之后使用，但是这1个月的时间是一个平均数，并非所有的患者术后1个月都能使用。常见的影响因素包括女性、糖尿病、高脂血症等等，若静脉过细，则术后有可能很长时间都不能进行穿刺。术后可以通过扎止血带后握拳动作进行锻炼，以促进内瘘的成熟。

5.做完瘘在家要注意些什么？

1、术后3日可进行局部锻炼，促使瘘管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分钟。也可用手、止血带或血压袖带在吻合口上方（如上臂），轻轻加压至静脉中度扩张，每15-20分钟松开一次，每天可重复3次。2、术后5-7日内，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染。若发现有渗血不止、疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。3、教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅。否则，应立即和医生联系，及时再通。4、内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀。避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服、不可带手表、不可测血压不可负重，不能用内瘘静脉注射或输液。

6.瘘部位为什么会起一个大包？

长期透析的患者往往在动静脉内瘘所在的血管处会鼓起一个大包，这种情况叫做假性动脉瘤形成，是长期反复在同一部位穿刺刺激血管造成的。假性动脉瘤的形成有利有弊，但弊大于利。唯一的好处是穿刺时成功率很高，疼痛感较轻。但有可能造成出血或者感染的并发症。

假性动脉瘤重在预防，如护士穿刺时应避免反复同一个针眼进针，应该采用纽扣式或绳梯式穿刺法，在几个针眼轮流穿刺。如果已经形成了假性动脉瘤，如果没有特殊不适，无需特殊处理；如果局部疼痛，可使用护腕局部加压处理；若出现感染或者其他严重的并发症，则需要手术处理。