食管癌与贲门癌
食管癌的病因
1.亚硝胺化合物
2.真菌的致癌作用——霉变食物
3.微量元素缺乏：钼、锌、铜、镍等
4.食物的物理性刺激：热、粗、硬、吸烟、饮酒及营养缺乏等
5.遗传易感性
6.食管的癌前病变：
食管慢性炎症、反流性疾病、贲门失弛缓症、缺铁性吞咽困难综合征、瘢痕狭窄、白斑病等
食管的病理类型
食管浅表癌
病变值累及上皮、固有膜或黏膜下层，未侵犯肌层。多数食管浅表癌有肯定的但较轻微的症状，主要表现为进食时胸骨后的不适、摩擦感、微痛或异物停留感。
中晚期食管癌病理类型与特点
1.髓质型：肿瘤在食管壁内生长、浸润，使食管壁明显增厚，累及食管周径的全部或大部，管腔因而狭窄。肿瘤上、下的黏膜面呈坡状隆起。病变中部的黏膜常有深浅不均的溃疡，但其余部分的黏膜常较完整。切面呈灰白色、均匀、坚硬的实质性肿块，肌层轮廓消失，或因肿瘤的浸润而变厚。癌组织多已侵透肌层而达食管纤维膜。这类较为常见，常有较明显的外侵，手术切除率较低，外科治疗预后较差，放射治疗效果中等，复发率也高。
2.蕈伞型：肿瘤常呈椭圆、扁平型，周边突起或外翻，界限清楚，犹如蘑菇。病变表面为浅溃疡，溃疡底凹凸不平，为灰褐色渗出物覆盖。切面可见肿瘤边缘向腔内隆起，但肿瘤较薄，食管壁增厚不明显。蕈伞型食管癌也较常见。它往往外侵不明显，因而有较高的切除率。放射敏感度较高，放射治疗效果较好。
3.溃疡型：肿瘤为一凹陷而界清的孤立溃疡，其边缘有时稍隆起或悬空。溃疡较深，其底部凹凸不平，往往深达肌层或穿透大部肌层。病变多不累及食管全周。切面可见肿瘤较薄，溃疡底部组织更薄，溃疡周围瘤组织不多。溃疡型食管癌较少见。应避免一旦肿瘤有溃疡灶就定为溃疡型，因为其他类型食管癌也常有溃疡。溃疡型食管癌常有较明显但较局限外侵，切除率中等。本类型因有穿孔危险，放射治疗应密切注意
4.缩窄型：肿瘤在食管壁内浸润，形成明显的环形狭窄，一般长度约为3cm，很少超过5cm。肿瘤呈向心性收缩，使其上下端食管黏膜呈辐射状皱缩。切面可见癌组织较坚硬，纤维化很明显。这类食管癌较少见。病变虽较短，但外侵较严重，切除可能性一般。因为管腔狭窄，放射治疗症状改善较差
5.腔内型：以食管鳞癌为多，癌肉瘤较少见。肿瘤体积巨大，并向食管腔内凸入，管腔明显扩大。肿瘤表面有不规则的浅糜烂区。肿瘤往往只占食管周径的一部分，其余部分管壁较正常。多数病例肿瘤只侵及部分食管肌层，只有少数侵透全部肌层。腔内型食管癌虽体积常较巨大，但常无明显外侵，因此手术切除率很高。放射治疗也甚敏感。但无论手术或放射治疗，除早期者外，远期效果均不满意。
食管癌的扩散与转移
1.食管壁内扩散：5～6cm
2.直接浸润邻近器官
3.淋巴道转移：常见
4.血型转移：以肝、肺转移最为常见
中晚期食管癌临床表现及机理
1.进行性吞咽困难：典型的临床症状，也是就诊 主要原因。
先是大口进干硬食物时咽下发噎，需用汤水冲服，继而只能进软食/半流食，再发展只能进流食，最后水和唾液也不能下咽。病人的病情自进半流食期，进展加快，并逐渐消瘦伴有脱水。病变发展过程中，当肿瘤引起的食管痉挛、水肿及炎症消退，或者部分肿瘤组织坏死后脱落，病人的梗阻症状可暂时缓解
2.持续性胸背痛：胸背痛是晚期食管癌的常见症状，一般是由于食管周围炎、纵隔炎、肿瘤局部转移所引起，有时则是食管癌性溃疡的表现。严重而持续性胸背痛，往往是肿瘤外侵食管周围组织或转移压迫肋间神经和/或纵隔神经所致，也提示肿瘤切除的可能性不大。
3.呕吐、呛咳：食管癌病人的呕吐症状常常出现在进食后，开始呕吐物为食物，继而为黏液，偶有吐血。呕吐黏液是由于食管梗阻后的唾液及食管分泌物不能入胃，同时食管癌的浸润和食管本身的炎症分泌增多所致。食管腔梗阻严重的病人，睡眠时积留在食管内的食物和唾液可溢出流入呼吸道，引起呛咳，并发吸入性肺炎或肺脓肿。
4.恶病质：由于病人进食困难，食量不足，常出现消瘦、脱水、虚弱无力、营养不良、贫血、便秘等症状。晚期病人，脱水消瘦严重，常呈恶病质状态。
5.肿瘤转移的症状和体征：
食管癌病人，当肿瘤经淋巴道转移至颈部淋巴结时，可引起颈部淋巴结肿大；肿瘤直接侵犯喉返神经，引起声带麻痹，可出现声音嘶哑。极少数病人，由于肿瘤组织向食管腔外生长快，转移早，常常以颈部肿块和声音嘶哑为就诊症状。部分病人可有呼吸道受压迫。食管气管或食管支气管瘘的症状。肝转移的病人，可有肝脏肿大、腹水、黄疸等症状。骨转移的病人，有骨性疼痛。肿瘤穿入主动脉可引起致死性呕血等症状。
贲门癌的临床表现
贲门癌临表更不明显，诊断时大多以晚期
1.贲门癌初期可间歇性渐进性出现腹部不适、微痛、灼烧感或轻度吞咽梗阻感
2.贲门癌出血较食管癌常见：轻微——大便潜血（+）；重度——柏油样便/呕血
3.当肿瘤本身或其转移灶严重侵犯胰腺或腹后壁组织时，常引起上腹部和背、腰部的持续性疼痛。
4.贲门癌亦可引起盆腔种植，其他症状及远处转移情况似食管癌
食管癌的X线表现
1.黏膜皱壁增粗、迂曲、中断或消失
2.管腔的充盈缺失和狭窄
3.管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬。
4.软组织肿块阴影
5.钡剂通过及排空障碍
食管癌的鉴别诊断
1.食管炎——细胞学检查
2.功能性吞咽困难——食管镜及细胞学检查阴性，吞钡检查无异常
3食管良性狭窄
4.外压性食管梗阻：异位锁骨下动脉、双主动脉弓、主动脉瘤、胸内甲状腺；纵隔原发性或转移性肿瘤、巨大淋巴结、肺结核瘤或肺癌
5.食管或贲门部的良性肿瘤
6.贲门失弛缓症
7.食管憩室——钡餐检查
食管癌的外科治疗
外科治疗的原则：
1.在病变比较局限的情况下，应力求彻底切除肿瘤以达到根治性切除。食管上下切缘一般应距病灶边缘5cm以上
2.在病变已有广泛转移或明显外侵 （T4）并经探查判断不可能根治切除的情况下，应争取姑息性切除，以达到改善生活质量和延长寿命的目的。术后再行放化疗。
3.在肿瘤不能切除时，应根据患者吞咽困难的程度、周身和术时情况等考虑是否行减状手术（食管胃分流吻合术、胃空肠造瘘、腔内置管术）或终止手术。
早期食管癌——手术切除（首选）：
1.癌组织切割技术=内镜食管黏膜切除术（EEMR）
2.癌组织破坏技术：氩离子束凝固术（APC）、光动力学治疗（PDT）、内镜激光治疗、局部药物注射等
进展期食管——手术切除（主要）
食管癌的术后并发症：
1.呼吸道并发症：术后3日内，患者体温升高、脉快气短、烦躁、多汗甚至发绀，胸部可闻及干湿啰音
2.吻合口瘘
处理措施——保守治疗：1.立即做胸腔闭式引流且应保持引流通常；2.应用大量抗生素；3.补充足量体液及蛋白质保证营养；4.必要可做高位空肠造瘘术
3.吻合口狭窄
4.乳糜胸：术后2～5天出现呼吸促、脉快、胸腔引流大量增加>1000ml/日
食管癌的放射治疗
目的：减少肿瘤的转移、复发，从而提高疗效
术前放疗的目的：消灭或抑制活跃的肿瘤细胞，使原发肿瘤缩小，外侵减轻，淋巴结转移率降低，从而提高手术切除率。
术前放化疗的优点：
1.肿瘤血运完整，有利于保持病灶局部化疗药物强度和氧浓度；
2.术前患者耐受性较好；
3.可降低肿瘤病期，提高R0切除率；
4.早期消灭亚临床远处转移灶；
5减少术中肿瘤种植转移；
6.术前放化疗还具有相互增敏的协调作用
7.可作为肿瘤对化疗药物体内敏感性评价
食管癌的化疗治疗：单药效果差，联合化疗方案：DDP+5-FU
