理赔案例1

理赔案例1：重疾赔付+夫妻豁免+医疗险赔付+住院补偿

M女士于2015年和J先生结婚，有很强的保险意向
于是为他们推荐了平安福夫妻互保的条款，多次沟通后，于2015年8月签订合同

结果万万没想到，仅仅时隔1年
2016年8月J先生在公司体检时，检查出甲状腺结节，建议做手术

术后切片查出甲状腺癌（J先生公司每年体检，2015年8月体检结果一切正常）
经公司审核符合重疾赔付的条款，赔付了20万，并且豁免了2个人后续的保费（夫妻互保条款）

原本夫妻双方的平安福需要缴费30年，现在只缴费了2年获得赔付，2人的后续保费都不用交，M女士的合同依然有效

重疾赔付和豁免

J先生在重疾的基础上，还购买了相应的医疗补充

健享人生4份

保险责任 每份对应的保额

总结

每次合理且必要的医疗费用80%报销
给付限额：
1.医疗费用： 3000×4=1.2万元/每次
2.非器官移植手术：（3000+1500）×4=1.8万元/每次
3.器官移植手术，报销额度加4万/每次

补偿原则

结论：
赔付费用=（总费用-自费部分）80%*
同时需要满足：
1.赔付费用≤总费用-自费部分-已经赔付（社保或其他途径）
2.赔付费用≤保额

J先生第一次住院

我们公司赔付：
赔付费用=（27671.7-310.2）×80%=21889.2
同时需要满足
1.赔付费用≤27671.7-310.2-14093.83=13267.67
2.赔付费用≤（3000+1500）×4=1.8万【非器官移植手术】

结论：三项对比，按照医疗险的补充原则，所以最后赔付13267.67元

住院日额10份

保险责任

1. 因病住院治疗，从第四天开始，每天补贴100元，最多赔付180天/年
2. 因意外伤害住院治疗，从第一天开始，每天补贴100元，最多赔付180天/年
3. 因重疾住院治疗，在第一项的基础上，从第一天开始，每天额外补贴100元，最多赔付90天/年

结论：J先生因为重疾住院7天，所以赔付400+700=1100元

总结论

J先生第一次住院花费27671.7元，商保累计赔付200000+13267.67+1100=21.43万元
并且豁免了夫妻双方平安福的后续保费