《家庭治疗概念与方法》第二章家庭治疗的基本技术—从症状到系统

治疗开始

初次电话联系

目的：对当下问题有一个概览，为家庭安排咨询；提出一个暂时性假设（预设）。

确定信息：确定到场人员、时间和地点。

注意事项：

1、当来电者把问题归于家中的某个人时，扩展关注焦点，可询问，问题是怎样影响家庭其他成员的。

2、如来电者回避家庭中的问题或者某个成员不愿参加，可以说你需要听取每个人都想法，来获得更可能多的信息，家庭治疗是一种看待事情的方式（大多数人会承认自己有表达观点的需要，之所以拒绝，是因为怕承担责任）。

3、会谈前打一个提醒电话，可以减少失约率。

初次会谈

目的：同家庭建立联盟关系；对是什么维持了家庭当前问题形成一个假设或者验证电话联系时预设。

咨询基本目标：收集信息，建立亲密关系。关注家庭当前的问题和这些问题产生的情境。询问家庭尝试解决当前问题的方法，以及观察他们互动的方式，提出家庭成员如何陷入当前问题的假设。

确定信息：会谈时间、频次和时长、到场者、有无录像设备、治疗费用等

注意事项：

1、在了解一个人的观点后（？），再询问其他成员的观点；

2、让每个人都有说话和被倾听的权利；甚至要强制进行。

初次会谈核查表：

1、与每个家庭成员接触，确认他们对问题的观点（这些问题信息怎么被使用？谁认为是问题？谁认为不是问题？引起了何种改变？如何限制了互动的可能？比如，妈妈自述，孩子高一因和老师发生矛盾不上学的问题），以及他们对参与治疗的感受（？）。

2、通过控制会谈结构和节奏确立在治疗中的领导地位；

3、在热情和专业性之间找到平衡点，据此与家庭建立工作联盟；

4、肯定个案的积极行动和家庭的资源；

5、关注具体的问题和尝试过的解决方法；

6、保持对个体的共情，尊重家庭的做事方式；

7、对围绕当前问题的无效互动做出假设，对这些无效互动持续存在的原因保持好奇心，同时，关注那些有利于家庭产生改变的有效互动。

8、不要忽视那些没有来参加咨询的但有可能卷入家庭问题的家庭成员、朋友或者帮助者。

9、出示一份治疗合同，确认家庭的目标，详述治疗师治疗安排的框架。

10、鼓励家庭提问题。

治疗的早期阶段

治疗早期阶段目标：倾听和肯定来访者的观点，将有关问题维持因素（问题会随着时间流逝变化消失，是什么在维持着问题）的初步想法转化为正式的假设（比如：学生不去上学——家长不停唠叨），并挑战家庭的行为和想法。

具体操作：当某个家庭成员被当做问题所在时，治疗师可以通过问其他家庭成员是如何卷入其中（或者受到哪些影响）来挑战这样简单的看法。其他人在促使问题产生（或者维持）方面起到了什么作用？他们对问题有何反应？治疗师把问题扩展到人际互动层面——将问题看成是双方的责任和双方共同拥有的。挑战无效互动的最好方式就是要指出使人们困在问题当中的一些模式。比如，你做的X越多，他做的Y就会越多；他做的Y越多，你做的X就越多（比如，X控制，Y反抗）。比如：你对他的抱怨越多。他做的反抗越多。通过看到这种互动模式，看到家庭成员在问题中扮演的角色（作为观察者看家庭成员之间的角色关系，不评判，不改变）。

当一个人被理解倾听之后，才可能对自己的行为或问题重新审视。

治疗早期阶段核查表

1、确定主要冲突（孩子不去上学，家长要求孩子去上学），并在咨询室中讨论这些冲突；

2、对使家庭问题固化或者未能有效解决的行为做一些初步的设想，然后把它转化成正式的治疗假设。

3、持续关注主要问题（可能是沟通交流方式、可能是彼此的需要未满足，可能是彼此的文化背景差异导致～～），以及导致这些问题产生的当下的人际互动（竞争关系，有赢有输；合作关系，双赢；忽略，问题搁置），但不要忘记支持家庭进行建设性的互动（？）。

4、布置家庭作业，这些家庭作业要关注问题本身，以及问题背后使问题得以维持的结构和动力（家庭成员有享受家庭中权利的需要， 同时有履行为家庭付出的义务，动态平衡）。

5、挑战家庭成员，让他们看到在困扰他们的问题中所扮演的角色（比如：警察和小偷；追赶者和逃避者，抱怨者和对抗者～，挑剔者和沉默者～）。

6、督促家庭成员在治疗室和家中发生改变。

7、使用督导，检验正式的治疗假设的效度，以及干预的效果。

治疗的中期阶段

中期阶段治疗目标：帮助家庭成员在治疗中建设性的处理相互关系（怎么操作？）。

在具体操作前推动家庭改变的要素：1、治疗师和家庭之间共情性关系，两者之间的治疗联盟建立。治疗师的四种态度：冷静、好奇、共情和尊重。2、不承揽解决家庭问题的责任。3、知道从哪里下手可以找到家庭无法解决问题的限制。4、相信来访者有改变他们家庭的能力。

具体操作：

1、治疗师表现得不要那么主动，静静旁观，鼓励家庭成员间进行更多的互动。

2、对话陷入困境时，治疗师既可以指出出错的地方，也可以只是简单的鼓励家庭成员继续谈话，减少打断他们的次数以及对他们对指责（好多想法是我们想象出来的，当面说彼此的想法，家庭互动过程中会有一些发现）。

3、家庭成员直面冲突引起激烈的反应时，焦虑是倾听的敌人。治疗师有两个方向：一个方向是通过只让某个家庭成员和自己一人说话的方式来控制焦虑。另一个方向是让家庭成员自己处理自己的焦虑，帮助他们学会降低和其他成员谈话时的防御性（分享感受、认可别人的说法）。当焦虑加大，家庭成员对话变得具有破坏性时，治疗师需要打断他们的直接互动。

4、治疗师指导性内容减少，鼓励家庭开始依靠自身的资源。通过让家庭成员间相互交谈，或者让家庭成员与治疗师交谈这样交替的方式，调整焦虑水平。鼓励家庭成员从相互指责转而讲述他们的感受和愿望，学会看到他们在无效互动中自己的那部分责任。

治疗中期阶段核查表

1、以坚持挑战家庭成员，以智慧应对阻抗，以共情降低防御。

2、治疗师要避免太多的指导而使家庭无法学会改进彼此的方式。

3、培养家庭成员的个人责任和相互理解的能力。

4、确定改进关系的尝试对当前问题有积极作用。

5、与家庭亚系统会面时，不要忘记整个家庭系统，也不要忽视其他任何一个家庭成员或者关系，尤其那些因爱争吵而容易被忽略的人。

6、治疗师是否在选择谈话内容时表现得过于主动？是否和家庭发展出了一种比解决冲突还重要的社会关系？是否在家庭中扮演了一个日常的角色（比如，夫妻的共情式倾听、孩子的家长）以此替代家庭中缺失的一个功能（平衡情感、识别非理性信念、了解自己需要和他人需要）？当治疗师发现需要对家庭成员做出积极回应时，他们应该问自己，哪个家庭成员本应该来担当这样的角色，然后鼓励哪个家庭成员去承担这个角色。

治疗的结束阶段

家庭治疗目的：聚焦于家庭正在采取的行动上。你可以通过什么知道问题复发了，问题复发时你又会做些什么事情（生活本就是一种麻烦，活着就要面对很多困难，对人的考验就是看你如何解决这些困难）。

治疗师在结束几周后与个案联系一下，了解对方近况随访。

治疗结束阶段核查表

1、当前问题是否得到改善？

2、家庭对他们取得的治疗效果是否满意？他们是否有兴趣继续了解自己？并改善他们之间的关系？

3、家庭是否理解他们过去做过的无效的行动？并且知道在未来怎样避免类似的出现？

5、问题的小幅复发是否意味着家庭缺乏解决某些改变性问题的方法（沟通方式，文化背景差异～～）还是仅仅意味着家庭要在没有治疗师的情况下重新适应以更好地发挥功能？

6、家庭成员是否已经发展和改善了家庭内外的关系？

家庭评估

从以下几方面评估

当前问题：生活困难带来的压力造成焦虑，而焦虑又造成了僵化的思维。帮助家庭从无助感变成意识到可以通过共同努力解决问题。怎么做？第一步探究现在的问题。看看来访者认为当前是问题的问题是什么，对于当前的问题探究应对具体并伴随共情。面对当前问题，家庭对问题有其解读看法，系统家庭治疗师的目标是挑战这些看法，从人际互动的视角上来“看”问题，拓展家庭关于问题及问题表现者的根深蒂固的信念。第二步家庭就解决问题进行的努力。他们做过哪些尝试？哪些尝试有帮助？哪些尝试没有奏效？是否有未到场的人曾试图帮助（或者阻挠）这些困难的解决？探讨这些是创造更多空间，发现家庭成员在维持当前问题方面做了哪些事情？看到循环因果联系，是谁引发的问题不重要，重点是家庭问题是由一系列和行为引发的反应所维系的。

了解转介途径

了解转介途径了解的是来访者的期待，了解来访家庭参与治疗是自愿的还是被迫的，是所有家庭成员，还是一些家庭成员需要治疗，以及有没有其他机构或治疗师参与。治疗让他们对自己或者家庭有了哪些了解？产生了哪些期待和担忧？

识别系统情境

了解问题产生的人际关系情境有一个清晰的理解。在哪种情境下产生问题？家庭成员都有谁？有没有不在场但与问题关系很大的人？

生命周期阶段

大多数家庭来访的原因不是自身存在问题，而是他们难以适应生命周期的阶段转换。家庭可能意识不到家庭是在适应一个新阶段的问题。治疗师可以问，为什么是现在出现问题？

家庭结构

就一个问题而言，最简单的系统情境就是两个人之间的互动。她唠叨，他回避；父母控制，孩子反叛。治疗师了解家庭结构，有哪些亚系统，这些亚系统之间界限的性质是什么？夫妻周围或家庭周围的界限是什么状况？存在什么样的三角关系？家庭成员和亚系统是否得到界限的保护，以至于他们可以在界限内不受打扰地发挥作用——而在需要的时候又可以得到支持。

比如，缠结的家庭，父母经常介入子女冲突，造成孩子们永远学不会自己处理他们之间的差异。疏离的家庭，父亲不仅不会干涉孩子们的争吵，还可能不会为受欺负而感到伤心的孩子给予同情和支持。

沟通

沟通是维系关系的工具，家庭成员如果带着理解倾听彼此，会发现我们不需要改变对方，很多问题都能得到解决。

毒品和酒精滥用。治疗师发现来访者可能有物质滥用现象，要仔细询问，问题要直接和具体。

家庭暴力和性虐待。只要有家庭暴力或性虐待的任何迹象，治疗师都要仔细核查。当有虐待信号时，最好分别与成员会面，让他们更坦诚的表达。

婚外情。外遇曝光对婚姻来说是一个危机。可能会给夫妻关系带来很大的冲击。

性别。社会影响下的性别规则，性别不平等对家庭问题带来深远的影响。治疗师要了解“每个伴侣如何感受他们关系中给予和得到的公平性”。

文化。治疗师要尊重文化差异，发展对来自其他文化种族群体成员所面对问题的敏感性。同时要保持好奇心，保持开放的心态，提出问题。

伦理考量

1、治疗是为了解决个案的问题，而不是为了解决治疗师的未完成问题。

2、个案有保密的权利。

3、治疗师避免利益个案的信任，避免双重关系。

4、治疗师有义务提供最好的治疗；如果感到自己接受的培训或经验无法满足特定个案的需求，应对把个案转介给其他有能力的治疗师。

特殊问题的家庭治疗

婚姻暴力

方法：鼓励夫妻对话，探究他们如何沟通的有效方式。暴力夫妻采用的是情绪化应对。在对他们治疗时，更好的方法是让他们轮流与治疗师谈话。治疗师需要努力让他们的节奏慢下来，让他们去思考。对抗情绪化的最好方法是问一些特定的具体细节。可以从最近发生的暴力事件问起，让每个人对发生的事做一个细节性的，还原当时场景的描述。帮助夫妻双方就差异进行协商，最基本的是要确保双方都能够学会表达和倾听对方。

儿童性虐待

目标：确保虐待事件不再发生，建立一个支持系统，进而减少创伤的长期影响。

方法：给孩子提供一个安全的倾诉场所，让他可以探讨因性虐待事件发生的复杂又常常矛盾的感受。感受没有好坏之分。