颈部肌动学基础⑤

枕下肌群

枕下肌群位于枕下颈上深层，包括头后小直肌、头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌。

枕下肌群虽然很小，却与颈前深屈肌共同维持着上颈椎后缩的姿势，有人认为这种后缩姿势是大多数动物包括人类对恐惧反应的一个十分重要的姿势。

同时由于枕下肌群神经支配高度密集，每个神经元支配的肌肉非常少，为3-5根肌纤维（枕下肌每克肌肉组织中有36束肌梭，臀大肌每克中仅有0.7束肌梭），这些肌肉张力可迅速发生变化，从而可精确调整头颅的位置。

因枕下肌群组织中有大量的牵张感受器，当人们用眼睛和内耳水平地引导头部方向时，会对枕下肌群产生一定的张力（其实任何眼睛转动都会在这些枕骨下肌群产生张力的变化），而大脑则自其无数的牵张感受器中读取之，接着反射性地指示其余的脊背部肌肉，组织颈部以下的整个脊椎。

因此枕下肌群又被认为是整个脊背部的功能中心，连接着从眼球动作到大脑到脊背部肌肉的信号传入和输出及动作协调性，可以说如何使用您的眼睛，特别是如何使用您的颈部，决定了背部肌肉的张力形式，在临床中很多时候松解枕下肌群往往成为解决肩胛、腰背甚至臀部顽固问题的关键。

颈椎功能障碍和头痛患者中，枕下肌群最容易出现紧张而导致上颈椎处于后伸位，触诊枕后软组织可触发头颈痛，还可发现这些软组织出现增厚、紧张和广泛压痛改变，严重者枕下肌群可发生严重萎缩。

头下斜肌是名不副实的，因为它并不直接连接到头部，而是从枢椎的棘突到寰椎的横突，平行于头夹肌，有点像马的缰绳，是脊椎旋转的基础调节器，提供最深与最小的同侧旋转肌，产生最本能的“不”的动作，亦即在枢椎上寰椎和枕骨一起的旋转。

其他三条枕下肌群从枕骨下部向下走行。从内侧到外侧，头后小直肌从枕骨连到寰椎后弓，只跨越寰枕关节，由于寰椎没有明显的棘突，所以头后小直肌是以非常向前的方向朝前下方运行。

接下来外侧的头后大直肌连接到枢椎棘突，但因为枢椎有一个很大的棘突，所以此肌肉几乎是垂直上下地作用。

这表明两条肌肉在功能上的差别，头后小直肌在本身的其他功能之中，倾向于在寰椎上将枕骨往前往下拉（枕部前突或枕骨在寰椎上向前移动），而头后大直肌则在寰枢关节和寰枕关节上单纯产生过度伸直的效果（头后小直肌不能将寰椎向后拉，因为枢椎的齿状突阻止了这个动作），即倾向于将颅骨向下和稍稍向后拉一点点。

这三条肌肉的最外侧为头上斜肌，也是从枕骨的后外部向下、向前连接到寰椎的横突上，其走向与头后小直肌平行，也具有相同的作用，即在寰椎上将枕骨向下向前拉（如果其中一侧肌肉较另一侧紧时，会协助在寰枕关节中产生姿势性旋转）。

为了感受眼球运动与枕下肌群张力变化间的关系，可以将双手放在头的两侧，将食中指放在枕骨背侧下方，轻柔的掠过头后浅层肌肉，便可感觉到枕骨下方真正的深层肌肉，再闭上眼睛，并上下左右移动眼球，双手掌覆盖在耳旁，以确保头是静止的，即可感觉到拇指下微小肌肉的张力变化。

即使保持头不转动，这些原始而主要的肌肉仍会回应眼球的运动，尝试转动眼球而不使这些肌肉运行，将会发现那几乎是不可能的。正常人保持头颈不动时枕下肌群能很好的协调眼球进行各个方向的运动，但颈椎功能障碍患者当眼球进行各个方向运动时头颈总是不受控制的跟随一起运动。

虽然对枕后肌群的治疗是一个复杂的解旋过程，但我们可以基于其解剖基础上加强触诊。

让患者仰卧在治疗床上，首先用手掌托住其枕骨，将食指置于寰椎横突和枢椎棘突之间（大多数患者就是位于斜方肌和胸锁乳突肌之间），以拇指固定其颅骨，并让患者头部抵抗阻力转动，即可触到头下斜肌。

继续用手掌托住其枕骨不变，手指置于枕骨下并屈曲手指末节使指尖指向自己而非天花板，缓慢游过斜方肌和半棘肌以到达这些深层的小肌肉，使自己的小指接触床面，双侧无名指靠近枕骨中线，其他中指无名指和食指依次向外沿枕骨底部排列。

并根据医生的手和患者的头的大小进行适当调整，以中指左右弹拨并与明显突出的头后大直肌相接触，位于中指内侧的无名指则与头后小直肌接触，位于中指外侧的食指则刚好位于头上斜肌上。

　虽然在大多数情况下，枕下肌群是一起作用的，但在微调头颈关系时，为达到最佳效果，对不同肌肉进行不同的处理是有意义的，为了改变枕部于寰椎上维持向前位置之常见姿势问题（枕部前突或上颈椎后伸），需要使食指和无名指下方的肌肉拉长与放松。

为了对抗颈部姿势的过度伸直，需要放松在中指下方稍微突出的头后大直肌（及位于颈部前方的长肌）。

这两种形态常彼此伴随头部极端向前的姿势，他们也分别发生，所以这种区别变成是有用的。