2017年第三季度医疗质量督导检查整改方案

        10月9日—11日，第三方医疗质量专家组一行3人来我院进行第三季度督导检查，为我院医疗规范管理提供保障。检查组专家首先对我院取得的工作成绩进行了肯定，要求我们成绩要保持，做到不滑坡；但仍有部分工作需要继续改进，具体要求总结如下：             

        一、各科室一级质控（医疗质量持续改进记录本）记录不规范，不具体，不细化，整改建议：首先要确定本科室质量控制指标，共性的和科室特有的都要明确指标的意义和控制方法、数据来源等，目的是实现科室各项工作持续改进，提高医疗服务质量；例如针对病历书写规范格式、内涵和各专业质量控制指标进行自查自纠和统计，核心制度知晓和执行率缺陷，并对不足之处做出根本原因分析和整改措施，要有实际内容，不能流于形式，质控员和主任及时记录并签名；

        二、科室内部质量控制指标除要根据全院质控指标基础的同时，要删减与本科室无关的指标，增加本科室专业特色指标，并列入在质控本目录中，作为持续改进项目；如不同科室前五位病种的住院数量和质量分析，临床路径的入径率，不同疾病静脉血栓（VTE）的预防和治疗等；都是不同专业质量控制的指标；

        三、值班与交接班制度是十八种核心制度之一，也是各病区每天要进行的业务活动之一，该制度的完美执行，合理的排班（包括二线排班）是基础；谁交班、谁接班、什么时间交、是否床头交班等要求在该制度中都有明确要求；交班内容一定要记录详细，交接的重点内容：新入院的、做手术的、危重的、病情变化经过处理的、危急值需要报告的等；

        四、危急值报告制度也是十八种核心制度之一，上次督导后针对危急值报告登记本进行了整改，登记内容较全面，得到专家肯定；此次主要针对病区和检验科登记本格式进行整改，具体整改意见如下：病区登记本中要把“值班人签名”改为“接报告人签名”，“主管医师签名”改为“处理医师签名”（均手工修改即可）；检验科危急值操作人和复核人不能为同一人；

        五、确定需要签署授权委托书的患者，一定将有关信息完善；

        六、各病区实习生值班床要保持整洁、干净；

        七、疑难病例讨论制度也是十八种核心制度之一，制度的第一条就是要明确讨论的范围，主要包括疑难病例、入院三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂或者本地首次发现的罕见病例、病情危重或者需要多学科协作抢救的病例，必须进行病例讨论，以尽早明确诊断，确定诊疗方案。讨论的格式参照《2013版河北省病历书写规范》，内容较多的，可以将正确格式记录打印，粘贴在记录本上。

        八、麻醉知情同意书按照麻醉方式和手术类别的不同，制定有针对性的告知内容、注意事项和风险等，并查看签字家属与授权委托书中授权的家属是否一致，不一致的要重新签署授权委托书；

        九、各科室要执行二线排班，排班表中要体现并执行；

        十、不良事件的定义、范围、级别等相关信息都在报告表上有所体现，此项应作为科室质控内容；

        十一、各科室门诊处方合格率不达标，要求处方患者基本信息完善，填写诊断全称，药物通用名及剂型、剂量和用法均应规范书写，疾病诊断和所开处方药物一致；

        十二、各种有创操作均应有知情告知书和操作病程记录；

        此次第三方检查及时对我院存在的问题进行了督导，通过对反馈报告的积极学习培训，汲取经验教训，对保障医疗质量安全有非常重要作用。党的十九大召开在即，要求各科室在此次检查督导基础上，进一步做好医疗安全管理工作，主任带头查房排查安全隐患，营造安全稳定诊疗环境和氛围，严格遵守18项核心制度，认真贯彻执行行业规范、指南、操作规程等，规范临床服务行为，加强不良事件信息采集、记录和报告，加强重点患者的管理，及时消除安全隐患，避免医疗不良事件发生，共同为患者安全保驾护航！

                                        医务科 

                                      2017-10-14