随笔（二九八）

学习《伤寒论》第301条

原文：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

提要：这一条论述少阴病初期兼太阳表证的证治。

试分析如下：

“少阴病，始得之”，仲景告诉我们，这是一位初患少阴病的患者。

他是怎么患上少阴病的呢？

也许他由于近期过度劳作，曾大饥、大饿，或出过大力，而致过度汗出。

或者他患其它疾病，失治，误治，传入少阴肾经。

或近期过度熬夜，房事不节，损伤肾气肾阳。

在上述因素作用下他于一二天前才初患上少阴病，表现有少阴病的基本特征，如“脉微细、但欲寐”等，同时还伴有一些阳虚的症状。所以仲景说“少阴病，始得之”。

就这么一位初得少阴病阳虚的患者，突然这天全身感觉发热，怕冷，身疼，无汗，有了太阳表证的症状，而按他的脉象，脉象是沉而微细的，故仲景继续说道，“反发热，脉沉者”。

这里的反发热是说一位少阴阳虚病人是不该见到有发热症状的。但现在见到发热了，这是怎么回事呢？是由于太阳经感受了寒邪的缘故。而脉沉者，则是因为该患者少阴阳虚，无力鼓动气血奋起抗邪，所以脉显示少阴脉。这里的沉脉可以沉细而紧，也可以还是沉微细脉，因该患者属“始得之”的少阴病，里阳虽虚，但虚而不甚。如若虚而甚者，可从肌表感寒由太阳直入少阴，而见不到发热的症状。后世把这条脉证称为“太少两感”。

如若里阳虚甚的患者在感受外邪后，在治疗上当先救其里，后救其表。这种方法仲景在《伤寒论》91条和372条中有过阐述。

针对这种少阴阳虚，虚而不甚的患者，肌表太阳经受寒，出现发热脉沉的症状，仲景指出用“麻黄附子细辛汤”主治之。

麻黄附子细辛汤的配方意义在于温里和解表同时应用，我们把此方法称为“温中解表法”，也即表里同治法。

麻黄可解太阳之表寒，附子可温少阴之里寒，至于细辛，黄元御谓之“可降阴邪之冲逆也”。

需注意的是，在实际临床当中，少阴阳虚兼太阳表证患者多不发热，而常见恶寒加重和身体疼痛。

如见虽有发热，但恶寒不重，而是见手足厥冷，下利清谷，应仔细辨证，可能这时的发热是由于阴盛于内，格阳于外的假热，当此之时需急用回阳救逆法，而禁用汗法，这点必须加以鉴别。

仲景麻黄附子细辛汤方原方如下

麻黄二两，去节  细辛二两 ，附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

为了让大家更好地理解本条文，现附刘渡舟教授的部分讲解如下，以飱读者。

刘老谓“太阳在表风寒之邪不解，而少阴里阳已虚，为太阳少阴两感为病。因此，仲景提出兼顾之治疗法，麻黄细辛附子汤主之。此为温经发汗之法，温少阴之经，发太阳之汗，具有两解之意义。从方剂组成看，麻黄宣发阳气，治太阳之表热；附子温少阴之里；细辛既和附子散少阴里寒又助麻黄散表寒。麻黄、细辛走而不守，发汗之力强。因此，此方适合少阴病初得者”。

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