你见过血压160的休克吗？

在呼吸科ICU的日子不是很平坦，用护士MM的话来讲就是招财体质，不管是平常上班还是值班，总是特别旺，不管怎么跟夜班之神祈祷都不管用，常常是前一个病人还没走后一个病人就在那排队等着了，结果搞得她们都不愿意和我搭班。

大多数时候，进ICU的都是些慢阻肺或者重症肺炎的病人，进来用几天抗生素，吹吹呼吸机，几天稳定下来就转出去了。还有些就是家里经济条件不太好的，进了ICU一听医生说病情重治疗效果差关键花费还特别高，坚持个一两天就自动出院的。这些病人大多数都没有给我留下太深的印象。唯独有一个，虽然前后呆在ICU的日子不到两天，却让我印象特别深刻。

这天早晨一进ICU，值班医生就跟我交班：“1床昨儿个新收了一个老大爷，考虑重症肺炎，进来的时候意识不太好，是个I型呼衰，用了无创呼吸机之后氧和都在100%。基础疾病有高血压，平常没怎么吃药和监测，进来之后收缩压一直在150-160mmHg。尿有点少，已经补了1500ml的液体了，12个小时才200ml多点。2小时前推了一支速尿，你关注下尿量吧。”

交完班，我赶紧的看了下病人的检查结果，除了感染指标高，其他的都没有他太大的问题。我还特别瞟了一眼入院查的肾功能，正常。但是今早和昨晚的血气相比，乳酸从2.2mmol/L升高到了5.7mmol/L，碳酸氢根比正常值略低了几个单位，PH倒还在正常范围内。

这倒是有点奇怪了。一般乳酸高要么循环差，要么氧和差。可是看这个病人，用了呼吸机支持后氧和都在100%，血压甚至比正常人还略高，循环氧和都还不错啊。还有，患者意识始终也有点差，可二氧化碳水平不高啊，这到底是怎么回事？

我记得在消化科转科的时候，有一天值班也收了一个乳酸特别高（15mmol/L）的病人，可病人一般状况特别好，让我大惑不解。值班的二线师姐跟我解释：这个人长期酗酒，肝功能不好，能量物质在线粒体内的有氧氧化发生障碍，所以无氧酵解就加强了，乳酸高也就不足为奇了。这跟你们心内科（我是心内科医生，在呼吸科轮转）心源性休克导致的乳酸高是两回事，你们那是A型乳酸增高（即组织缺氧型），预后差，我们这是B型（非组织缺氧型），预后好。第二天我就去查了下相关内容，原来严重肝病、肿瘤、糖尿病、HIV感染以及各种原因导致的线粒体功能障碍均可导致乳酸升高。

可这个患者入院后的基本检查并没有提示有上述的这些病因，不支持B型乳酸酸中毒，这可真是奇了怪了。不一会，护士MM把刚复查的血气往我跟前一甩：“1床意识障碍加深了奥。”我一看血气，乳酸都升高到15mmol/L了，再一查病人的光反射，有点迟钝了。

事不宜迟，我赶紧向上级汇报。上级老师皱着眉头思考了一阵，也觉得病情变化难以解释。刚准备让我给相关科室打电话会诊，结果病人几个子女来了。原来考虑到病情严重，而且花费较高（这个可能是重点，其实花费并不太多，毕竟入院24小时都还没到），为了不让老人受了罪又医不好，几个子女准备放弃治疗，办理出院。上级看他们态度坚决，把手一摆，让他们签字出院了。

很快的，腾出来的床位又迅速被新入院的患者填上，招财体质的我马上又淹没在新病人的抢救和处理中，很快就把这个病人淡忘了。

转眼间，呼吸科的轮转结束，又来到了神内科。

这一天神内科大名鼎鼎的王主任正在查房，兴致勃勃的跟我们一众小医生分析晕厥的病因。在讲到低血压导致的晕厥时，王主任特别强调这个低血压一定是相对患者平时血压水平的低血压，而并非一定是我们熟悉的90mmHg。紧接着，王主任跟我举了个例子。

N年前，我院VIP病房收治了一位患者，本来进来只是例行检查和调养，结果入院几天后竟然昏迷了。老年科的一众医生把常见病因都筛查了个遍，没发现有价值的线索，于是赶紧请王主任会诊。王主任分析了半天，也是一头雾水，毫无头绪。

谁知第二天王主任再去看那个患者的时候，患者竟然醒了。昏的莫名其妙，醒的也莫名其妙，王主任顿时有了兴趣，仔仔细细的翻看这这几天的医嘱和病程，果然被他发现了端倪。病人入院时血压极高，收缩压达到了220mmHg，主管医师立即给他使用了降压药，血压也没有降到很低，大约在170-180mmHg 的样子，结果病人却昏迷了。这一天，因为主管护士的疏忽，忘记了给患者使用降压药，结果病人就苏醒了。到这里，王主任心里有数了。这个患者因为高血压长期未控制，已经对耐受了220mmHg以上的血压，入院后血压降到180mmHg，虽然对于常人，这个血压也算很高了，但是对于这个病人，却是个比较低的血压。加之患者颈动脉有狭窄，脑供血不足，患者昏迷也就不难理解了。当时前来会诊的其他科主任还半信半疑，结果王主任把患者昏迷和没昏迷时查的血气摆出来，果然昏迷的时候乳酸确实有点高，而仅仅停用了降压药乳酸就降下来了，这下其他科主任就没话说了，不禁啧啧称奇。

讲到这，我突然想到了先前在呼吸科的那个病例。那个病人也有长期未控制的高血压，入院后血压160mmHg虽然看起来不低，但实际上却已经是休克血压了，证据就是患者积极扩容后仍然少尿以及不断上升的乳酸以及越来越不好的意识。休克的本质是持续的微循环低灌注，所以尿量、四肢温度以及意识状态等远比血压水平更加敏感。

为了证实我的想法，我找到患者电子病历上的联系方式，追问了相关的病史，果不其然，家属说患者平常不怎么测血压，偶尔去家门口的药店测一测，但每次测都高的吓人，基本都在200好几，药店的老板几次让他到医院看看病，他都没当回事。这下患者不明原因的高乳酸血症这下终于真相大白。

子曰：学而不思则罔，思而不学则殆。临床工作虽然非常繁重，但我们却不能安于每日例行公事般的忙碌。只有抓住那些不太符合正常逻辑的现象，刨根究底，我们才能不断的积累经验和进步。

本文首发小禾医助