研修第二讲笔记（二）

心理诊断：分为五个步骤

1.什么问题

所谓问题，是求助者对问题的陈述或咨询师对问题的描述，即案情介绍。

一个好的咨询师，一定是一个好的提问者。

所使用的技术主要是提问，开场以间接询问而非直接逼问的方式如：

直接提问：遇到什么事了？

间接提问：我能帮你什么？

具体包括

开放式提问

封闭式提问

半开放半封闭式提问：更多使用这种提问方式，尤其是对青春期的孩子，隐私的问题

如：相当多的像你这样的帅哥都有相好的，你有吗？相当多的青春期男孩有手淫，你有吗？

一般资料收集（6W1H）：

来访者是谁（Who）、发生了什么事情（What）、在什么时候发生的（When）、地点在哪里（Where）、由什么原因造成（Why）、有哪些人有关（Which）

事情是如何演变的（How）

2.严重程度判断

借助于许又新教授对神经症的评定方法，从时间、精神痛苦程度和社会功能三个维度作出轻、中、重的判断。

（1）持续的时间：

轻：小于3个月，中：3-12个月，重：大于12个月。

（2）精神痛苦程度：

轻：求助者自己可以主动设法摆脱，

中：自己摆脱不了，需借助别人的帮助或处境的改变才能摆脱；

重：几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或易地休养也无济于事。

（3）社会功能：

轻：能够照常工作、学习以及人际交往只有轻微妨碍；

中：工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免；

重：完全不能工作学习，不得不休假或退学，或某些必要的社会交往完全回避。

  对严重程度的描述可从三个维度“分别说”，或“结合说”。比如“求助者张三的心理问题，其严重程度在时间上属于重度，精神痛苦程度轻度，社会功能重度受损”；“张三的心理问题严重”——三个维度均“重”。

3.原因分析

从求助者的生理、心理和社会三个层面予以归因。

生理原因：性别，年龄，躯体疾病。

心理原因：主要是认知。包括心理过程，心理状态，个性心理

心理过程：知、情，意

知：感觉，知觉，记忆，思维

记忆是表象，具有可操作性，实现现实不能实现的功能。比如在头脑中将一本本子的封面撕下来。

思维是想象，没有表象就没有想象

情：情绪，情感

情绪：心境，激情，应激。情绪较为低级，动物和人都有

情感：较为高级，只有人有。如爱，母爱、爱情、审美感，道德感

意：意志，表现了心理对行为的支配，支配的力量有强有弱。

心理状态：意识，注意  状态是不断变化的

意识：觉醒状态下的觉察

注意：对一个物体的指向和集中

个性心理：个性倾向性，个性特征

个性倾向性：需要，动机

需要：说明缺乏，反映人体内部的不平衡状态

动机：需要产生动机，需要和动机是推动人从事心理活动的内部动力

个性特征：能力，人格

能力：完成某事具备的条件

人格：各种个性特征都总和。包括气质，性格

社会原因：

（1）生活事件：

（2）人际关系：所有心理障碍都表现为人际交往障碍，不是人际关系不好，而是不能充分利用自己的人际资源

（3）生存环境：住房狭小，孩子多……

（4）道德习俗。

4.心理测量

（1）智力测验：韦氏成人智力测验（WAIS-RC），联合瑞文测验（CRT），中国比内测验。

（2）人格测验：明尼苏达多相人格测验（MMPI），卡氏16种人格因素测验（16PF），艾森克人格问卷（EPQ）。

（3）心理与行为问题评估：90项症状清单（SCL-90），抑郁自评量表（SDS），焦虑自评量表（SAS）。

（4）应激及相关问题评估：生活事件量表（LES），社会支持评定量表（SSRS），应对方式问卷（CSQ）。

要求：必须掌握其结果解释。就是说：当拿到一张心理测验报告单时，能够看懂。

5.明确诊断

（1）心理的死与活

时间维度

眼神互动

（2）活者的正常与异常

郭念锋：判断正常与异常心理活动的三项原则

主观世界与客观世界的统一性原则：客观上老师讲课挺好，背后却老说讲的不好。

心理活动的内在协调性原则

人格的相对稳定性原则：原来小气突然变大方了

李心天：区分正常与异常心理的四类判别标准

医学标准，统计学标准，内省经验标准

社会适应标准

（3）正常者的健康与不健康

许又新：衡量心理健康的三类标准

    体验标准， 操作标准，  发展标准   

郭念锋：评估心理健康水平的十个标准

心理活动的强度， 心理活动耐受性，  周期节律性 ，意识水平 ，暗示性，  康复能力  心理自控力 ， 自信心， 社会交往， 环境适应能力

（4）对不健康者可分为一般心理问题、严重心理问题、神经症性心理问题（可疑神经症）

1）一般心理问题：是由现实问题激发、持续时间较短、情绪反应能在理智控制之下、不严重破环社会功能、情绪反应尚未泛化的心理不健康状态。

对一般心理问题的诊断必须满足如下四个条件：

第一，由于现实生活、工作压力、处事失误等因素产生内心冲突，冲突是常形的，并因此而体验到不良情绪（如厌烦、后悔、懊丧、自责等）。

第二，不良情绪反应不间断地持续一个月，或不良情绪反应间断地持续两个月仍不能自行化解。

第三，不良情绪反应仍在相当程度的理智控制下，始终能保持行为不失常态，基本维持正常生活、学习、社会交往，但效率有所下降。

第四，自始至终，不良情绪的激发因素仅仅局限于最初事件；即使是与最初事件有联系的其他事件，也不引起此类不良情绪。

单就不良情绪症状来看，与上述条件相类似的临床案例大量存在，但我们只要从刺激的性质、反应的持续时间、反应的强度和反应是否泛化这四个维度出发，就可以区分和鉴别哪些属于一般心理问题，哪些不属于一般心理问题。

2）严重心理问题：是由相对强烈的现实问题激发，初始情绪反应强烈，持续时间较长，内容充分泛化的心理不健康状态。

诊断严重心理问题必须满足四个条件：

第一，引起的原因是较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激。内心冲突是常形的。在不同的刺激作用下，求助者会体验到不同的痛苦情绪（如悔恨、冤屈、失落、恼怒、悲哀等）。

第二，从产生痛苦情绪开始，痛苦情绪间断或不间断地持续时间在两个月以上、半年以下。

第三，遭受的刺激强度越大，反应越强烈。大多数情况下，会短暂地失去理性控制；在后来的持续时间里，痛苦可逐渐减弱，但是单纯地依靠“自然发展”或“非专业的干预”却难以解脱；对生活、工作和社会交往有一定的影响。

第四，痛苦情绪不但能被最初的刺激引起，而且与最初刺激相类似、相关联的刺激，也可以引起此类痛苦，即反应对象被泛化。

严重心理问题有时伴有某一方面的人格缺陷。

在心理咨询临床上，对严重心理问题的诊断并不困难，但关键是与（可疑）神经症进行鉴别。根据许又新教授关于神经症诊断的论述，鉴别的要点是“内心冲突的性质”和“病程”：严重心理问题的心理冲突时常形的，持续时间限制在半年之内。临床上，社会功能破坏程度，也可以作为参考因素予以考虑。如果在出现严重心理问题后的一年之内，求助者在社会功能方面出现严重受损，那么，必须提高警惕，应作为可疑神经症或其他精神障碍对待。

3）神经症性心理问题的内心冲突是变形的但根据许又新教授的神经症简易评定法还不能确诊为神经症，那么它已经接近神经症，或者它本身就是神经症的早期阶段。

病程、精神痛苦程度、社会功能评分为4-5分。

心理冲突：常形 ，变形

常形：1.与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件。2.有明显的道德性质。如离婚不离婚

变形：1.与现实处境没有什么关系。2.不带明显的道德色彩。如吃药不吃药。

心理异常：

神经症：焦虑症，抑郁性神经症，强迫症…

重型精神病，心理生理障碍，人格障碍，癔症…（没有冲突了）