从一次误诊讲起
隆尧魔鬼城
单位让讲课，做培训。我想了很久，决定从一次误诊讲起。在从医这数十年里，我见过前辈的误诊，自己也有过误诊。每当回忆起这些误诊病例，莫不刻骨铭心。因为误诊会导致患者遭受不必要的痛苦，甚至付出生命的代价。对于医生，误诊是医患纠纷的起源、是耻辱、是不愿意揭起的伤疤。但是，通过误诊，我发现对于误诊的疾病，有了更深的理解，并且难以忘怀。在以后的行医过程中，又曾遇见过类似病例，没有再次犯错。我想一是知耻而后勇，加强了对这方面知识的学习，二是由于刻骨铭心，而学的认真、透彻。所以，借此机会，想拿出来与大家分享，希望同事们能有所得，遇到同样的情况不再犯类似错误。
这例患者是1992年来就诊的，资料如下：患者、女、35岁、月经规律、育有二女一子、务农、身体素健，近日以咳嗽、低热、盗汗前来就诊。临床医生接诊后，测体温38度5，血压正常，脉搏80。开血常规及胸片检查。
胸片发现左侧中等量胸水，询问无结核病史。出报告:左下胸膜炎、胸腔积液。建议复查。
血常规：白细胞及淋巴细胞略高，又开了血沉。结果是血沉40。
临床以胸膜炎、胸腔积液、（可疑结核性）收入院。当时结核病不象现在，没有免费治疗。条件也差，结核菌素实验好像都不能做，更不要说CT。
经过7天的抗结核及胸穿引流治疗，患者低热消失，咳嗽减轻，复查胸片，胸水明显减少。患者要求出院，遂拿口服药出院。一月后，患者再次以同样症状来院就诊，拍片复查，发现胸水增至中等量，后临床按结核性胸膜炎，收入院治疗，七日后再次好转出院。
患者第三次来，是三、四个月后，胸片复查，除发现胸水较前增多外、于中、下纵膈两侧出现条带状密度增高阴影，边缘清晰。临床开了B超，并且陪同检查，怀疑是结核性胸膜炎反复造成纵膈积液。当时B超检查，我认为以当年的黑白B超，来看纵膈，加上肺内空气的干扰，应该是很困难的。但最终，B超还是做出了液性回声，考虑纵膈积液的诊断。
临床说：“我觉得是纵膈积液没错。和看看是不是纵膈积液。还有什么都不说，就让超声看，结果应该是不一样的。”这次收入院治疗，效果很差，低热、咳嗽、胸水难以缓解及好转。在患者要求下，转去石家庄国际和平医院进行检查、治疗。
再次见到患者家属是一个多月后，患者已经放弃治疗，在家等死。当时就是这个条件，有钱也治不了，更不要说没钱。当时患者家属是来拿止痛药的，他拿着厚厚一叠片子，我接过来，一一详细观看。有刚开始的，有平片、有断层（当时一种摄影方法，用来代替ct。）、有CT。从CT片可以清晰看到，那里是什么纵膈积液，分明是纵膈型肺癌。回头再看患者第一次胸片，确实看不到。但第二次已经隐约可见，纯属漏诊。第三次就不用说了，十分显著。只是到了此刻，脑子仍然在思维固势中徘徊，就没有想到恶性病变。当然，那是我第一次见纵膈型肺癌。
总结经验教训：一要突破思维定式。教科书学过，想到肺癌，就是分叶、毛刺、软组织肿块、不规则浸润、什么兔耳征、胸膜牵涉征等等名词、影像，记得滚瓜烂熟。此次误诊才知道，有些肺癌不是明明白白长在肺里、清清亮亮让你看的。纵膈型肺癌只是其中一种较难诊断的，由于与纵膈密度差不多，平片难以分辨，不仔细观察，很容易漏诊。还有炎性肺癌，跟肺炎、结核类似。还有的肺癌起自结核灶，早期也很难分辨。
第二个教训，就是影像科医生一定要重视临床，但不能一味附合临床。
第三:回望患者，对于问诊做的很不细致。患者咳嗽，但没有详细询问及观察是什么性质的咳嗽。患者刚开始，是刺激性咳嗽，后来转为金属腔调的阵发性痉咳。用患者的话说是：“一阵阵的，止都止不住。”
还有发热，发热并不是炎症、结核所独有。肺癌也常有发热、表现为低热、盗汗。至于血常规，也同样会有白细胞及淋巴细胞的升高，因为常伴有阻塞性炎症。而这些全被当做炎症忽略掉。
还有年龄，患者比较年轻，就老是往结核上思索。
从这例误诊总结出几个要点：一是询问临床症状、病史要详细，要反复询问，抓住重点。比如咳嗽的性质。
二是除了胸片，还要注重听诊，在和平医院，有个放射科老主任会随身带听诊器，在胸片看到片影，即在片影所属区域听诊。炎症、癌症、积液会有不同反馈。
三是要重视反指征，所谓反指征，就是在诊断某一疾病的时候，出现的不符合此病种的各种症状及征象，涵盖临床及辅助检查。比如诊断此患者胸膜炎，阵发性痉咳就是反指征。
四是治疗后的复查，一定要熟知临床用药，这个患者开始为什么经过治疗可以好转呢？因为抗炎、抗结核治疗也可以减轻肺癌的症状。更何况，当时临床还使用了激素冲击疗法。这个激素冲击疗法，不仅对炎症，对于癌症也是有治疗效果的。我们所忽略的，恰恰是是肺癌最大的特点:难以控制、迅速发展。
这是我从医历程中的一个教训，总结出的经验，对于我有难忘的警示作用。对于诸位学历、水平都很高的同仁们来说，可能不值一晒。但我还是希望分享当初之所得、抛砖引玉，希望下次能听到同仁们的肺腑之言与经验之谈，当然，不仅仅是误诊。
谢谢大家听我啰嗦。
