大年初一重返重症监护室，肠内营养如何做才能减少这种并发症的发生？

大年初一晚上，正当大家都沉浸在春节带来的欢乐气氛中时，年前出院的那位意识不清的患者在家仅仅度过了几天安稳日子就又被折腾回了当初住过的病房。

被急诊送入医院的这位患者是位＂高血压脑出血＂术后的患者，当初回家时由于意识不清，经口进流质有呛咳，所以是带着鼻饲营养管回的家。回家时责任护士对其进行了详细的出院宣教，告知了家属鼻饲时的注意事项以及后续康复锻炼所应遵循的原则。可谁知，回家三天之后，患者又返了回来。

再次回到医院的这位患者，显然没有了回家时的平静，有的只是不断的呛咳和未及身旁就能听得见的痰鸣音以及肉眼可及的无法满足机体所需的血氧饱和度，用听诊器听诊患者肺部，双肺布满了湿罗音，而且呼吸极度不平稳，那上气不接下气的呼吸，让任意一位在医院工作的医务人员看了都本能的想要立马去想办法采取措施。

与家属简短沟通后得知，患者突然出现此症状的原因缘于为患者鼻饲后出现了呕吐。家属本想着的患者的呼吸困难经过一阵咳嗽一会儿就会自动缓解，可谁知却越来越厉害，不得已他们才在大年初一的晚上再次来到了医院。

同任何一位送到科室的急诊病人一样，当班医护人员开始了一通忙碌:建立静脉通道，行气管插管，吸痰，呼吸机辅助呼吸。

之后，患者总算稳定了下来。

待一切安排妥当之后，医护人员又与家属进行了详细的沟通，由于鼻饲操作的当事人没有陪同患者来医院，医生不知晓当时鼻饲过程的所有细节，但从其他家属的描述中可以得出，患者的呼吸困难是因呕吐误吸而引起的。

对于患者出现这样的突发状况，家属们在茫然不知所措的同时也感到了深深地内疚与不安。当初赶在春节前回家，就是为了一家人能够一位不拉的聚在一起，过一个祥和的、没有任何遗憾的春节。可谁知愿望没有达成，却白白让老人又遭了一次罪，心里的那个滋味，真的是无以言表。

肠内营养是在患者饮食不能获取或摄入不足的情况下，通过肠内途径补充或提供维持人体必需的营养素的一种方式，是昏迷患者补充机体所需营养的一种重要手段。它在让患者受益的同时也同样存在着一定的风险，各种并发症如果处置不当，甚至还会危及患者的生命。

就像这位大年初一重返医院的患者，如果没有及时处理，后果将不堪设想。

那么，肠内营养引起误吸的原因有哪些，在临床又怎么进行预防呢？

体位：

连续仰卧位或平卧位都是增加反流误吸入呼吸道的重要因素。鼻饲时如果没有摇高患者的床头，营养液将沿着食管或气管食管瘘反流到气管、支气管，引起呛咳。

预防措施:近期中华护理学会团体标准上明确规定，无特殊体位禁忌时，喂养时应抬高床头 30°～45°，喂养结束后宜保持半卧位 30～60 min，以防止刚刚进入胃内的食物反流至气管、支气管而引起呛咳或者窒息。

胃管置入长度：

胃管置入越短，患者越容易发生误吸。在为患者翻身、叩背、吸痰时，鼻饲营养管受到牵拉、脱落或患者不能耐受自行将其不完全拔出等都可能造成胃管移位，增加误吸风险。

预防措施:胃管要进行二次固定，胃管置入胃内的长度在胃内要延伸7-10cm，使胃管前端在胃体部或幽门部。在进行各项操作时避免牵拉脱出。每次鼻饲前要检查胃管的位置及功能，确保鼻饲过程安全。

胃管管径：

有研究发现，胃管管直径越粗，对食管下括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会也会相应增加。

预防措施:在能满足患者需要的情况下，尽可能的选择内径小、柔韧性好的鼻饲营养管，以减少食管下括约肌的扩张。

液体输注的速度和容量：

如果是持续滴入的营养液，如果输注量大，或者输注速度过快，都会使胃内的压力升高过快，刺激迷走神经和交感神经末梢，产生恶心、呕吐，导致胃内容物反流出现呕吐导致误吸。

预防措施:尽量使用肠内营养泵控制速度，从慢到快，循序渐进，让患者逐步适应。中华护理学会团体标准肠内营养护理上规定，一次性输注者，可使用注射器缓慢注入喂养管，根据营养液总量分次喂养，每次推注量不宜超过400 ml。使用肠内营养泵持续 12～24 h 输注，速度应由慢到快，先调至 20～50 ml/h，根据患者耐受情况逐渐增加。

胃残余量：

胃肠功能障碍使胃排空延迟、胃内残余量增多，进而使胃内压力升高，增加了胃内容物反流入食管造成误吸的风险。有研究表明，胃残留量＜200ml时误吸率为20%~26%，胃残留量＞200ml时误吸率则高达25%~40%。

预防措施:

中华护理学会团体标准指出:可使用≥50 ml 的营养液注射器、床旁超声仪等方法评估胃残留量。胃残留量>200 ml 时，应评估患者有无恶心呕吐、腹胀、肠鸣音异常等不适症状；如有不适，应减慢或暂停喂养，遵医嘱调整喂养方案或使用促胃肠动力药物。胃残留量>500 ml，宜结合患者主诉和体征考虑暂停喂养。

操作不当

医护人员在救治过程中采取的操作，比如吸痰和翻身拍背等，如果操作手法粗暴或时机不恰当势必会增加反流误吸的风险。

预防措施:鼻饲前要尽可能的将痰液吸净，鼻饲后半小时尽量减少体位变动，最好让患者保持原体位30分钟以上。

误吸是鼻饲营养过程中较严重的一种并发症，如果处理不当，会引起患者窒息，甚至危及生命。所以，在患者发生误吸后我们要积极采取措施，鼓励患者咳嗽，协助取半卧位，昏迷患者应头偏一侧。若患者出现气道梗阻或窒息症状，应立即给予负压吸引，必要时行气管插管，甚至呼吸机辅助呼吸，遵医嘱用药。事后还要分析误吸发生的原因，同时还要做好健康宣教，避免同类事件再次发生。

附:中华护理学会团体标准上肠内营养护理的健康教育:

应告知患者及家属肠内营养的重要性以及喂养管路的维护方法。

应告知患者及家属肠内营养制剂的主要成分、作用和营养支持中可能存在的不适反应。

应告知患者及家属营养制剂的保存方法及使用方法。

应告知患者及家属肠内营养液输注过程中的注意事项及配合要点。

应告知患者及家属喂养管路固定及造瘘口皮肤保护的方法。应指导患者及家属并发症的预防方法及处理措施。

参考文献：

1.余晓,田刻平,叶青.ICU患者误吸的危险因素分析及评估[J].中华危重症医学杂志(电子版),2015,8(4):251-255.

2.中华护理学会十项团体标准。