ICP（妊娠期肝内胆汁淤积症）
参考：妊娠期肝内胆汁淤积症指南解读
妊娠期肝内胆汁淤积症( intrahepatic cholestasis ofpregnancy，ICP)
: 是一种妊娠特有疾病，以不明原因的皮肤瘙痒、肝功能异常，但产后迅速消失或恢复正常(皮肤瘙痒一般在分娩后24～48 小时消退，肝功能在产后 4 ～ 6 周恢复正常)为临床特点; 主要危害为早产、羊水胎粪污染、胎儿窘迫、死胎、死产，进而使围产儿病率及死亡率增加等。
ICP 的诊断
妊娠期筛查
①每一次产前检查都应该常规询问有无皮肤瘙痒(首发症状)，有瘙痒者应立即测定并动态监测血清胆汁酸水平。
②有 ICP 高危因素者( 如有慢性肝胆基础疾病者包括丙型肝炎、胆囊结石或胆囊炎、口服避孕药史，有 ICP 家族史或既往有 ICP 病史、双胎孕妇以及人工授精者妊娠的孕妇等) 在孕28～30 周应测定血清总胆汁酸水平和肝酶水平，测定结果正常者 3 ～ 4 周后复查。如果存在无法解释的肝功能异常，即使总胆汁酸水平正常也应每 1～ 2 复查1 次。
③无瘙痒症状及非 ICP 高危孕妇，在孕 32 ～ 34周常规测定肝功能及总胆汁酸水平。
ICP 的诊断要点包括：
①出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒。
②空腹血总胆汁酸≥10 μmol /L。
③胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常［主要是血清丙氨酸转氨酶( ALT) 和门冬氨酸转氨酶( AST) 轻、中度升高，可伴有谷氨酰转肽酶( GGT) 和胆红素水平高］，也可诊断为 ICP。
④皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常。
ICP 的诊断一定为排他性诊断
①抓挠皮肤出现的抓痕与湿疹、妊娠特异性皮疹、痒疹、瘙痒性毛囊炎等相鉴别。
②筛查引起肝功能异常的原因，应该包括检测病毒性肝炎( 甲、乙、丙、戊型肝炎) 、病毒感染( 巨细胞病毒、EB 病毒等) 、肝胆系统基础疾病( 胆囊结石等) 、自身免疫性肝炎( 如慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等) ，并且排除药物性肝损害、子痫前期( HELLP 综合征) 和妊娠期急性脂肪肝等在妊娠期可能引起肝功能异常的疾病。
诊断条件
- 空腹血清总胆汁酸水平≥10 μmol/L即可诊断 ICP，但总胆汁酸水平的升高并非诊断 ICP 的必需条件。
- 即使总胆汁酸正常，若有其他原因无法解释的肝功能异常( ALT、AST 轻－中度
升高，可伴有 GGT 和胆红素水 平 升 高) ，仍需考虑ICP。
严重程度
①血清总胆汁酸水平: 10 ～ 39 μmol /L 为 轻 度，≥40 μmol /L 为重度。
②瘙痒严重程度: 瘙痒严重，需考虑为重度。
③伴有其他情况: 如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性 ICP、既往因 ICP 致围产儿死亡等，需考虑为重度。
④发病时间: 早发型 ICP 应归入重度ICP。
重度 ICP 患者发生新生儿不良结局如早产、羊水胎粪污染、新生儿窒息、死胎等风险增加。因此，有必要对 ICP 进行分度。
ICP 的治疗
治疗目标为: 缓解瘙痒症状、降低血清胆汁酸水平、改善肝功能、延长孕周、改善妊娠结局。
病情监测
- 孕妇生化指标监测：不论病情轻重，每 1 ～ 2 周应该复查肝功能及血清总胆汁酸等指标直到分娩; 对程度特别严重者可适度缩短检测间隔。同时英国指南还提到，可同时复查肾功能、血压及凝血功能。
- 胎儿状况的监测：常规的胎儿监护手段难以预测 ICP 胎儿预后（胆汁酸
可能引起胎盘绒毛血管严重收缩，导致胎儿急性缺氧及突然死亡; 胆汁酸可引起胎儿心率失常致心脏骤停）ICP 孕妇发生胎死宫内的特点是: 突然发生和不可预测。不过还是推荐从孕 32 周起每周做 1 次无应激试验( NST) 和脐动脉血流分析( S /D 比值) ，重度者每周 2 次。对 ICP 孕妇行阴道分娩时建议在产程初期常规行宫缩负荷试验。
门诊管理
- 风险告知： 一旦做出 ICP 的诊断，须告知患者 ICP 对胎儿的危害，并强调可能随时发生不可预测的突然的胎死宫内，以及新生儿可能发生早产、胎粪吸入、胆酸性肺炎、颅内出血等风险。
- 药物治疗：
1、熊去氧胆酸（首选药物）每日 15 mg /kg分 3～4 次口服。并不能降低胎儿不良结局的发生风险，但是其可以改善皮肤瘙痒症状，降低血清学指标( 转氨酶及总胆汁酸) 和延长孕周。
2、S 腺苷蛋氨酸( 思美泰) 临床二线用药或联合治疗，不能降低胎儿不良结局的发生风险，但是其可以改善皮肤瘙痒症状，降低血清学指标( 转氨酶及总胆汁酸) 和延长孕周，改善某些妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周等。对于重度、进展性、难治性 ICP 患者可考虑两者联合治疗。: 静脉滴注每日1 g，疗程 12～14 天; 口服 500 mg，每日 2 次。
3、产前使用维生素 K1 减少出血风险。
入院时机
①妊娠≥39 周的轻度 ICP。
②妊娠＞ 36 周的重度 ICP。
③ICP 伴有先兆早产者。
④伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。
终止妊娠
- 对于轻度 ICP，建议孕 38 ～ 39 周终止妊娠。
- 对于重度 ICP，建议终止妊娠时机 34 ～ 37 周，故可根据具体情况做具体分析。
- 而对于药物治疗效果差者，可考虑提前终止妊娠时间。
终止妊娠方式
- 轻度ICP，无其他产科剖宫产手术指征者，孕周＜40 周，可考虑经阴道试产; 同时，对于经阴道分娩者，产程初期需行缩宫素激惹试验( OCT) 检查，产时需严密监护，需做好新生儿窒息复苏及紧急剖宫产准备。
- 因 ICP 易导致羊水胎粪污染，可早期行人工破膜术了解羊水性状; 且由于胎儿颅内出血风险增加，应尽量避免阴道助产，可适当放宽剖宫产手术指征。
- 对于重度ICP，既往有ICP相关死胎、死产者或合并症较多者，可考虑剖宫产终止妊娠。
产后随访
- 由于服用熊去氧胆酸者不能行母乳喂养，因此推荐ICP 患者产后即可停止药物治疗。
- 正常妊娠的孕妇，在产后 10 天内也会出现肝功能指标的升高，而 ICP 引起的肝功能损害于产后 4～6 周即可自行恢复正常，因此，推荐产后 6 周于常规产后复查时
行肝功能检查。
参考文献：[1]陈鹏,刘兴会,吴琳.妊娠期肝内胆汁淤积症指南解读[J].实用妇产科杂志,2019,35(02):103-105.
