蓝十字脑科 | 没想到！摔了一跤，竟埋下癫痫隐患

　　癫痫即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。引发癫痫的因素比较多，通常可分为原发性癫痫和继发性癫痫两种。继发性癫痫性通常是外伤、感染、中毒、颅内肿瘤及脑血管疾病等引起的。一般轻型颅脑创伤患者的癫痫发生率是普通人群的2倍。

　　今年26岁的小丽(化名)就是一位外伤继发性癫痫患者，她怎么也没想到小时候一次不经意的头部摔伤竟然让她饱受癫痫困扰13年。

颅脑创伤后癫痫是颅脑创伤的严重并发症

　　颅脑创伤后癫痫是颅脑创伤的严重并发症，会加重继发性脑损害，严重影响患者的生存质量，可分为早期癫痫(伤后1周内)和晚期癫痫(伤后1周到数十年);其中早期癫痫中于伤后24小时内发作者称为即刻发作，伤后2～7天发作者称为近期发作或延迟发作。

　　就病因而言，早期癫痫多与脑挫裂伤、凹陷性骨折、急性脑水肿、蛛网膜下腔出血和颅内血肿等有关，多属于暂时性发作;晚期癫痫多由脑-脑膜瘢痕、陈旧性凹陷性骨折压迫、脑脓肿、颅内异物、慢性硬膜下血肿等引起，多为持久性。

　　即使颅脑创伤患者经过早期癫痫预防，仍有4%～53%的患者发生晚期癫痫。癫痫持续状态是颅脑创伤后癫痫发作的急危重症和最严重状态，病死率高达3%～33%。

▲ 颅脑创伤后癫痫是颅脑创伤的严重并发症

颅脑创伤后30年内癫痫都有可能发作

　　《颅脑创伤后癫痫防治中国专家共识》(2017)(下称共识)指出，颅脑创伤患者颅脑创伤后癫痫的整体发生率约为1.9%～30.0%。国内研究显示，伤后3年内颅脑创伤后癫痫的累计发病率为5.0%～9.8%。颅脑创伤严重程度与发生颅脑创伤后癫痫的风险密切相关。轻型颅脑创伤患者的癫痫发生率是普通人群的2倍，而重型颅脑创伤的癫痫发生率则是7倍，颅骨骨折患者的癫痫发生率也是正常人的2倍。

　　颅脑创伤后癫痫发作也具备一定的时间特点，在颅脑创伤发生后1年内，颅脑创伤后癫痫的发生风险最高，1年以后风险显著下降，但是持续至伤后30年内仍不能排除发作的风险。另外，晚期癫痫的发生率高于早期癫痫样发作。大脑各个部位皮质的损伤均有可能引起颅脑创伤后癫痫，但也呈现一定的规律性，大约57%的患者表现为颞叶癫痫，35%为额叶癫痫，顶、枕叶癫痫各占3%。

颅脑创伤后癫痫与这些危险因素有关

　　颅脑创伤后癫痫的相关危险因素包括：致伤机制、脑损伤部位、严重程度及是否伴有局限性神经功能缺失等。

　　早期癫痫样发作的危险因素包括：格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤10分、颅脑创伤后癫痫即刻发作、创伤后失忆≥30 min、颅骨凹陷性骨折、贯通性脑外伤、硬膜下和硬膜外或脑内血肿、脑挫裂伤、年龄≤65岁和慢性酒精中毒。

　　晚期癫痫的危险因素包括：重型颅脑创伤、早期颅脑创伤后癫痫、急性脑内血肿或脑挫裂伤、创伤后失忆≥24h、颅骨(线性或凹陷性)骨折和年龄>65岁等。

▲ 大脑各个部位皮质的损伤均有可能引起颅脑创伤后癫痫

颅脑创伤后癫痫的发病机制

目前，颅脑创伤后癫痫的确切发病机制仍无定论，主要机制包括：

(1)颅脑损伤机械性机制：与受伤机制、原发伤的程度和脑损伤的部位等有关;

(2)脂质过氧化物反应机制：颅脑创伤后脂质过氧化物、反应性氧自由基和氮氧自由基及铁盐离子等作用;

(3)颅脑损伤的细胞学机制：兴奋性氨基酸在细胞外堆积、细胞内钙离子超载、细胞外钾离子增多使细胞膜去极化，降低了神经细胞的兴奋阈值;

(4)基因调节：γ-氨基丁酸(GABA)信号传导通路与颅脑创伤后癫痫的关系密切，GABA活性降低和谷氨酸含量增加的变化可能与micro-RNA的调节作用有关;

(5)神经炎性反应：神经炎性反应通过Toll-样受体导致海马中间神经元结构的丢失是发生颅脑创伤后癫痫的重要机制。

　　共识指出，对于确诊为颅脑创伤后癫痫的患者，包括非惊厥性癫痫，应该采用规范化的药物治疗。根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗，或两种、或多种药物联合治疗。应该通过定期监测患者血清抗癫痫药物的浓度调整抗癫痫药物的使用种类和剂量。同时，应该重视抗癫痫药物的不良反应。对于部分难治性癫痫(病程2年以上、经过两种抗癫痫药物正规治疗无效、每月1次以上发作)，经多学科专家评估确认后，可考虑外科手术治疗。

　　小丽3岁时在玩耍过程中不慎摔倒，造成头部受伤出血，经医院治疗后痊愈，但不曾想这次摔伤竟埋下癫痫隐患。

　　13岁时，小丽在夜间睡眠期间无明显诱因突然出现意识丧失，双眼上翻，四肢强直-痉挛，小便失禁，持续约2分钟，自行缓解，缓解后自觉无力疲惫，右侧肢体失去知觉，约5-10分钟方可自行恢复。上述症状发作约3次后，她就诊于当地医院，被诊断为癫痫，开始了药物治疗，但效果不佳，后由于觉得药物副作用大自行改药。

　　近来患者症状逐渐加重，发作前她经常出现心慌害怕、恐惧感、伴有似曾相识感，发作时左侧摔倒，其余症状基本同前。发作频率由每月一次增加为两周一次，月经期发作频繁。后为求进一步治疗慕名来到上海蓝十字脑科医院就诊。

▲ 通过系列检查最终确定患者致癫灶

　　经检查，患者脑电监测可见异常波，MR头颅MRI平扫+增强+DWI+MRA示：左侧额叶皮层区病变。经过系列检查，小丽经系统内科药物治疗不佳，被确诊为难治性癫痫，并能明确患者致癫灶。手术指征明确，未见明显手术禁忌。

　　杨忠旭教授指出，一般脑外伤的脑膜-脑瘢痕为引起癫痫的主要原因，放电部位多在脑膜-脑瘢痕周围的皮质。当致痫灶位于运动、感觉或语言等重要功能区时，要在电生理监测下进行术中唤醒确定功能定位，尽力保留功能，切除病灶。

▲ 杨忠旭教授正在为患者手术

　　在征得家属同意后，杨忠旭教授在助手杜立功协助下以及崔丽华主任脑电监测辅助下成功为患者进行了手术。在先后切除部分颞叶、海马、左侧额极部分组织及周围异常放电区域病灶后，再次脑电监测显示暴露脑区无异常放电。小丽术后情况良好，现正在恢复期。