09 | 治疗方案：如何让癌症变成可控的慢性病？
1.1、癌症的治疗方案很多，手术治疗，放射线治疗，化疗药物，靶向药物，癌症免疫疗法，癌症疫苗等等。哪个最有效最有希望治愈癌症？是否越贵越好，越新的手段越好？
1.2、不是的。以上这些思路和技术，虽然出现时间先后不同，但在具体一种癌症一个病人治疗的过程中，不同方法并没有明显高下之分。面对其顽强的生命力和丰富的基因突变，任何一种单一的治疗手段，想要一锤子就把癌症彻底搞定，几乎是不可能的事。绝大多数时，针对某特定病人，医生是综合考虑对各种治疗方案，排列组合轮换的，期待1+1>2的效果。
初始方案：同病异治，异病同治。
2.1、治疗癌症整个过程，从设计出一套初始治疗方案开始。而这套方案想要做到量体裁衣，就需要对每个患者的癌症作精细的个性化的描述。在传统下，这个分类和描述是非常粗糙的：肿瘤长在哪里？是哪种细胞癌化？长得多大，有没有扩散？
2.2、例如一个患者有“三期的非小细胞肺癌”，意思是肺部有一个肿瘤，切片显示癌化的不是肺部的小细胞，而是其他几种形态的细胞，三期就是指肿瘤的边缘，癌细胞已经开始撑破肿瘤的世界，开始向周围的组织扩散。然后怎么办？开刀切肿瘤，各种药物组合化疗就行了。
09 | 治疗方案：如何让癌症变成可控的慢性病？
3.1、能否描述得更为精确，制定更个性化的治疗方案呢？如同样的“三期非小细胞肺癌”，能否说出是哪个基因突变导致的？比如说，如果说是由于egfr基因突变导致的，那用上靶向药物易瑞沙和泰瑞莎，效果就会更好。反过来，如果没有携带egfr基因突变，那靶向药物吃得再多可能也是没用。
3.2、如何获得精准的信息？最直接的方法是做手术是做手术时取癌症组织，用基因检测的办法看看这些癌细胞里到底存在什么基因突变，然后对症下药。但这方法的问题在于，如果癌症已发展到全身性扩散转移，医生可能决定不再做手术切除了，一是可能手术好处不大，二是病人虚弱的身体也不一定承受得了。
3.3、近几年出现的新型基因检测技术也许能帮助我们，这就是新闻中常说的“滴血验癌”。当癌细胞脱落和死亡时，里面的DNA分子就可能泄露出来，跑到人体血管里。
滴血验癌
一定要强调的是，必须要有怀疑精神，这技术没有我们说起来那么容易。
一管血液能提取的DNA，绝大多数都是血液细胞自己产生的。剩下的那些DNA可能来自身体任何部位死亡的任何细胞，其中又只会有极其微量的部分可能来自癌细胞。来自癌细胞的那些DNA，真正出现了基因突变，能够帮助我们给癌症精确分类的，又只是九牛一毛。
3.4、所以，怎么把癌症相关的信息从非常复杂的信息噪音中提取出来，是很不容易的。所以美国药监局一直到2016年，中国一直到2018年才批准了第一个这种类型的癌症检测产品上市。
展望未来，这类不依赖手术，直接通过血液进行癌症基因检测的技术，一定会有非常广阔的前途。毕竟要想制定合理的初始治疗方案，对患者的肿瘤进行精确分类是非常必要的一步。
3.5、同样其他所有对癌症认知的升级，也应拿来做精准分类。知道它是通过什么方式促进血管形成的？是怎么逃避免疫系统的？是怎么具备转移能力的？……这些信息都可以帮医生设计更好的初始治疗方案。
3.6、例如前面说的“三期非小细胞肺癌”，可进一步精确到以下：一肺部癌症，直径多少厘米，有没有出现局部转移的迹象；二肿瘤来源是哪一种特定的肺部细胞；三癌症是因为哪个突变引起的，比如EGFR突变或者ALK突变，有没有对应的靶向药物；四癌细胞的PD-L1表达水平怎么样，能不能用欧狄沃和可瑞达进行癌症免疫治疗；五癌细胞表面有哪几种特征性的蛋白质分子，是不是可以用来设计CAR-T治疗。
总之，对癌症进行全面的精准描述，能够帮助癌症治疗方案的设计就够了。
4.1、在设置初始治疗方案时，可能会做到彻底个性化，实现真正的“同病异治，异病同治”。这两个概念来自中医，讲有时看起来同一种病，是不同的原因引起的，所以要区别对待，有时看起来完全不同的病，反而是同一个原因，所以可以用一个办法来处理。
在对抗癌症问题上，比如同样是非小细胞肺癌，到底是哪种基因突变引起的？是egfr还是alk？会直接影响到药物选择和治疗方案的设计。反过来不同部位的癌症，管它是肺癌还是黑色素癌，可能都是通过猛踩pd1刹车来避免免疫系统追杀的，那用上之前的欧狄沃和可瑞达应该都管用。
追踪治疗：变成慢性病不是梦。
5.1、如医生们已经给癌症患者设计好很合理的治疗方案，并不是战争的结束而是战争的开始。因为癌细胞有自身极强的变异能力，导致绝大多数的时候，初始治疗方案或早或晚是一定会失败的。癌症似乎总能通过基因突变绕过治疗方案，产生耐药性，重新生长出来。
5.2、所以，癌症治疗不是速战速决的格斗或战役，而是一场漫长的战争。初始治疗后，医生必须持续的追踪治疗效果，根据结果不断调整最初的治疗方案，才能持续杀伤癌细胞。
5.3、调整的基础是必须要形成一个医疗产业链的大闭环：对癌症基因突变的随时检测，新药的持续开发，治疗方案的灵活调整，这三者需要紧密结合。即诊断行业需要在整个治疗过程里，通过对患者的血液进行基因检测，看癌细胞什么时候重新出现，出现了什么新的基因突变。药厂要积极的根据这些新的基因突变，开发新的靶向药物，精准杀伤癌细胞。最后医生们还要结合检测结果和新药开发的进度，随时调整治疗方案，对新出现的癌细胞开展新一轮的打击。
6、未来甚至会出现这样一个场面：虽然任何一种治疗方案都没办法，靠自己彻底根治癌症。但是因为基因检测、新药研发、临床治疗这个大闭环的快速推动，也许在新一轮癌细胞出现的时候，新一轮治疗方案就被设计开发出来了。
只要治疗方案的进化比癌症的变异跑得快，人类的能力将永远盖过癌细胞一头，我们就能把癌症彻底变成一种慢性病。
20181230
