《心理动力学心理治疗简明指南》（七）

【在心理治疗评估中的心理动力学倾听】

一位经验不太丰富的医生在完成了初始评估后，认为患者需要心理治疗，然后将这位患者转给了资深的精神科医生。这位年轻的医生从事的是普通精神病学工作，他不知道该向患者推荐哪种心理治疗，便请资深的精神科医生完成对患者的评估并对患者进行治疗。

患者是单身男性，30岁出头，受过良好教育，且工作积极努力。他有女朋友，也有良好的工作业绩，与许多同事关系不错，另外，他还有很多朋友，既有男性也有女性。患者说他出自一个幸福的家庭，有兄弟三人，他排行第二，与兄弟相处很好，并与父母很亲近。童年幸福，有很多朋友。尽管在学校里并非特别优秀，但学习对他来说也不是件困难的事情。因为患者举止谦和可亲，大学毕业后在商业领域得到了很多工作机会。同样地，这位患者也谈到在生活中他一直与女性相处得很好。他能回忆起四年级的初恋女友、高中阶段的频繁约会、之后在青春期开始的性尝试以及上大学以来享受的性生活。所有这一切都尽如人意，直到一年前他出现焦虑发作。

仔细询问病史后发现，在有明显的焦虑发作前几个月，患者一直睡眠欠佳说不出原因。之后，有一天路遇交通拥堵，在车里他开始感到呼吸粗重、出汗、心慌，非常恶惧。患者去看了内科医生，医生对他进行了彻底检查，但没有发现任何问题。 医生说他所经历的是一次焦虑或惊恐发作。这位医生又问他是否有心事，患者说没有。医生便告诉他这可能只是一次独立发作， 但是如果再发生的话，他应该回来开些药物。

一个月后患者经历了第二次发作，医生给他开了苯二氨革类药物，让他按需服用。之后几个月中又发作过几次，于是他的内科医生将他推荐到普通精神科医生那里做评估。患者讲述病史十分细致，谈吐清晰，这给医生留下了深刻印象。由于患者抱怨服用药物，甚至是偶尔服用，他都会感到昏昏欲睡，因此精神科医生考虑某种形式的谈话治疗可能对他更合适。患者又补充说他对有镇静作用的任何药物都很敏感，正因如此他也不能喝酒。在推荐做心理治疗评估时，这位普通精神科医生认为患者很适合做心理动力学心理治疗，而资深的精神科医生却不那么肯定。

一开始她就很惊讶地发现，患者丝毫没有内省能力。他呈现给医生一幅既往完美生活的画面，那些内容听起来太完美了以至于让人怀疑它的真实性；而且，这位资深的精神科医生认为，患者的嗜睡表明需要进一步调整药物，而不是进行心理动力学心理治疗。但是，她仍继续采集病史，并从四种心理学视角进行倾听。

精神科医生能听出患者在明确表达他渴望在商业和社交生活中获得成功。医生问患者与女友相处3年的关系如何，患者评价自己的女友既风趣又漂亮，他很享受和她做爱、一起体育运动以及与其他。尽管精神科医生把45分钟的访谈时间都用在讨论这层关系上，但患者并没谈出更多的内容。因此，精神科医生感觉，从患者的描述里看不到关系中有承诺，即感觉不到跟未来的联系或长远意义上的责任。她也做出一个假设，即这位男性在潜在的亲密关系里保持着距离，以此防御意识到自己已不再是个男孩而是个男人；她认为患者根本没有分辨出这一防御及其目的。因此，基于内驱力理论和自我心理学视角，她得出结论，这位患者动用了很多防御使他无法认识到他的愿望隐含的意

义：当认为自己是强壮、有能力、有责任感和性感的男人时，或渴望成为这样的男人时，患者都是心存冲突的。把自己想成还是个大男孩会让他更快乐，而他丝毫没有意识到这些心理状态、偏好或过程。

精神科医生想弄清楚为什么患者有这样的冲突，但是当她探询这位男性儿时的生活以及他与原生家庭成员的关系时，并没有得到什么信息。也没有发现可以进一步解释临床现象的、自尊调节方面的问题。当然，精神科医生知道，那些在自体发展和维系自尊方面有问题的人常常缺少一种能力，即将他人视为有情感和需要的完整的人；她也了解，在关系中他们往往很表面地满足他们的愿望以此来维系自尊。但是，这个过程并没出现过问题，尽管患者与女友已相处很久。因此，精神科医生认为，从自体心理学的视角来看，患者的各个方面也许都有些问题，但又很难明确说出来是什么。从患者客体世界的视角看，患者的各个方面也可能存在问题，但是仍然无法得出一个明确的结论。当然，患者对他心中许多人物的形象进行了细致入微的描述；尽管这些描述有种难以形容的缺乏深度，但是无法具体说出这究竟是患者压抑的俄狄浦斯问题，还是不能建立关系与维系关系的问题。

在这种情况下，对患者进行评估的精神科医生无法确定深层谈话治疗是否在将来某天可以被采用或以后会对患者各有所帮助。但是，现在推荐做探索性心理动力学心理治疗并不适合于这位患者，这是因为患者的主诉是以症状为中心的，没有长期的、复杂的心理痛苦，表现出相当肤浅、与症状没有明确关联的个性风格，显著缺乏内省力和深入审视自己内心过程的动机。看起来，最为谨慎的方法是推荐他做支持性心理治疗，同时结合药物治疗，应选择一位在心理动力学为基础的支持性心理治疗方面受过良好培训的精神科医生，以便在将来患者想更深入地探索他的问题时可以给予恰当的回应。

患者又被转回到了普通精神科医生那里，他所得到的建议是：每隔一周接受一次45分钟的心理治疗性访谈，期间可以讨论药物治疗的问题，同时讨论患者对他的处境及其生活的感受。进一步的建议是：普通精神科医生每个月或每2个月要与资深精神科医生一起商讨患者的病情和治疗，以便重新考虑患者对药物治疗的抱怨是否在提示他可能希望进行更深层的探索性谈话治疗。之后，患者开始在普通精神科医生那里接受规律的治疗，而这位医生也很规律地与资深精神科医生定期商讨患者的病情和治疗方案。