《人格障碍的认知行为疗法》第五章一般原则和特定技术01

人格障碍的模式与症状性模式在很多方面有所不同。当患者回归到日常的认知功能上时，在急性障碍中所观察到的失功能自动思维的频率与强度都会下降。

对于症状性障碍和人格障碍之间的差异，最可接受的解释是，症状性障碍的患者，其极端错误的信念及解释是具有相对可塑性的——实际上，抑郁即使不做任何治疗干预也会减轻。但是，人格障碍的失功能信念更为持久，是“结构化”的，也就是说，它们渗透到了正常的“认知体系中”，根植于有关“生存、健康、目标、身份认同以及对个体和群体依恋”的原始图式之中。因此，人格障碍的改变，是必须要产生某种结构性变化的，相比与干预非共病人格障碍患者使其思维发生改变，这将花费非常多的时间和精力。

“神经质”人格的特征通常被描述为“不成熟的”或“孩子气的”：情绪不稳定、对被拒绝或失败有夸张的反应、自我概念不切实际地过低或过高，而最突出的还是他们严重的自我中心性。

严重的自我中心性，处在皮亚杰描述的前运算阶段。即2-6岁之间，这实际上就处在一个口欲期或者肛欲期阶段。

让患者的性格结构或人格发生改变需要经历一个长久的，有时甚至是冗长沉闷的过程。

一、基于资料的个案概念化

1、首先，请患者分享他们的看法：哪里出问题了？问题是如何形成的？

2、其次，治疗师收集患者的成长史，找出情感浓烈的记忆与经历，请患者去思考这些如何联系在一起的。

3、最后还有一个重要的资料来源是在治疗过程中治疗师直接接触和观察患者所得到的信息。

认知概念化所需要的基本资料包括：患者关于自己和他人的典型核心信念、一两个条件性假设和指令性信念、所观察到的发展不足和发展过度的策略（行为）以及任何干扰治疗的信念和行为。

有针对性地探索患者对自己、对他人的核心信念这一过程必然会敏感地受制于患者的信任程度即其合作能力。通常，在对患者的核心信念进行驾着和深入探索之前，应建立其良好的治疗联盟。

二、识别图式

1、治疗师可利用所收集到的资料，概括出患者的自我概念、其对他人的看法，以及他们的生活规则、准则。通常，治疗师一定要从患者在各种情境中的表现中确定其自我概念。

2、为了进一步理解相应的含义，治疗师可从患者的表述中(这些表述体现出患者特定的自我概念）推导出“条件性假设”。

3、同样，治疗师要尝试推导出患者有关他人的看法。

4、治疗师借助意象，让贝再次体验曾经的无助经历，就可以激活他相应的核心图式，并帮助她认识到：自己想让佳丽施予援手的深深执意，是源于“我是个无助的孩子”这一自我形象。

将人格问题置于特定的背景下，去审视，是非常重要的。。

三、明确患者的潜在目标

人们通常都有一些对自己而言非常重要的、宽泛性的目标，却可能并不能充分地意识到。治疗师的工作就是要利用好患者表述中的线索，并根据其外显的行为模式，把他们所表达的愿望与抱负，翻译成“潜在的目标”。

例如，“获得关注与接纳，对我而言太重要了”。目标源自核心图式，患者的目标是提升社会价值感，因此表达了一种为了生存而适应环境的基本驱力，这种驱力同时也体现着特定的人格模式。

四、强调治疗师-患者的关系

1、合作

认知疗法的核心原则之一是逐渐培养患者的合作与信任感。

治疗开始时，设置好患者对合作关系的期望是非常重要的。

第一，具体的工作目标对患者要具有个人意义，要确保他们对目标的认同，这能提升其合作动机。

第二，就认知模型展开简明的心理教育会有助于患者对治疗更具趋向、更有兴趣，可能也会降低他们有关“治疗会让我做什么”的不确定性担忧。

第三，从治疗一开始，每次会谈时都要设定并遵循一种一般性结构，这会让患者产生熟悉感和可预测感，这也为“如何利用会谈时间”定下基调。

第四，每次会谈时，治疗师对于自己所分享的信息、所阐述的概念或会谈时所做的额活动的目的，要检查患者对此的理解情况。

第五，与患者一起头脑风暴，共同讨论或共同布置家庭作业。

第六，治疗师对患者的优点和长处要给予正面的反馈。

第七，最为重要的，治疗是要寻求患者对会谈的作用及对治疗师所付出的努力的有用性这两点的反馈。

结构化、坚持不懈及创造性，是治疗师应对这些挑战性工作的最有用的方法。

图式疗法的治疗师经常使用的一种方法是：将治疗立场明确地标记为“有限定的再抚育”——一种有关怀呵护性的治疗关系，旨在部分性修复患者成长经历中的问题或缺失。

2、引导式发现

认知疗法的艺术性，部分就在于其所体现的探险精神——理清并探明患者信念的源头，探索其创伤性事件的含义，对其丰富多彩的意象加以挖掘。

3、利用“移情”反应

治疗师以共情的方式向患者提供对其人际行为的观察以及对此的反馈，这可能是最有有力的干预措施之一，尤其是当聚焦于治疗关系以内的人际互动时（包括治疗师与患者在会谈现场的互动）。