从失败中学习的黑匣子思维

今天早上运动的时候听了两个故事，围绕着黑匣子思维展开。第一个是说的是2005发生在美国的一个医疗事故。有一个病人因为一个很小的手术去医院开刀，主刀的医生和麻醉的大夫都是属于非常有经验的人。这种手术实在是太稀松平常，没有人想到会在这里出问题。没想到在手术过程当中出现了意外，病人昏迷。情况非常严重。助手提醒他要切开气管。从那个时候到切开气管中间大概有20分钟的时间，那主刀医生就希望再想想办法，看有没有可能让病人的情况出现好转。不知不觉20分钟已经过去了，病人因为大脑缺氧已经成了植物人后死亡。在整个手术的过程当中，助手是提醒过他。但是在那种场合下，主刀医生就是权威，其他人很难去命令他或者约束他去做什么。人在危急情况下，对时间的感知会出现问题，就会把时间变慢。十几分钟了在紧急情况下，人感觉好像才过了几分钟。象这个手术中的意外就是这样出现的。谁也不知道这中间到底是什么地方发生了错误，而最后的结果，人们会说医院不是万能的。

另外一个故事讲的是1978年，美国一个航空公司的一架飞机在降落的过程中，出现了一声巨响，指示灯指示前面的起落架没有收。机长想弄清楚到底是什么原因导致起落架没有收起来。本来应该降落的，他把飞机重新拉起来。这时候，旁边的副机长提醒他，燃油只能飞15分钟了。机长当时心里想，没问题，15分钟应该可以搞清楚。结果，一不留神，15分钟就过去了，飞机因为没有燃料而坠毁，10人遇难。这次空难事故导致航空业就出台了一项四步提醒法，变成一个工作规定和流程。一旦出现紧急情况，有四个步骤去提醒，甚至可以启动紧急做法。用强制性的方式来避免人性本身的缺陷可能带来的后果。

之所以能够出现这样的改进，是因为航空业的思维就是黑匣子思维。因为每一场空难，面对的都是巨大的损失和人员的伤亡，所以人们非常重视飞机的黑匣子，黑匣子里装着两套系统，一个是记录发动机上电子系统的操作指令，另一个是记录着驾驶舱内的对话与声音。只要找到黑匣子，分析其中的数据，事故的原因就一目了然。正是因为这种思维，飞机的事故率大大下降。航空业创下了骄人的安全记录，每百万分之0.23的死亡率。跟航空业比较，我们会发现医疗行业的进步实在是太慢，误诊率失误率都很高。每次发生意外或者事故的时候，都是能掩饰尽量掩饰，更不用说是认真查找原因，寻找改进的方法和对策。因此同样的错误可能一犯再犯。

如果黑匣子思维运用到工作和学习当中，就是要勇于用开放的心态，进行复盘。一项工作结束，回顾整个过程，检讨得失，制定相应的改进措施。那在下次的时候就容易提升。不做改进的重复，就象在漆黑的球场投篮，再怎么努力都没办法提高命中率。黑匣子思维就是让球场变亮。

学会运用黑匣子思维，勇敢面对自己的不完美，接受自己的不完美，改进自己的不完美，从而不断完善自己。