外科 - 期末

1.肋骨骨折，是最常见的胸部损伤。

2.第4-7肋骨长而薄，最易折断

3.反常呼吸运动:相邻多根多处肋骨骨折时，使局部胸壁失去完整肋骨支撑而转化，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为反常呼吸运动。

4.连枷胸: 产生反常呼吸运动的软化区胸廓称为连枷胸。

5.胸部损伤的主要特征:①疼痛(最主要症状)②呼吸困难③咳血④休克

6.肋骨骨折(胸部损伤)首选X线检查

7.胸部损伤的护理诊断

①.气体交换受损  与肋骨骨折引起的疼痛，胸廓活动受限，反常呼吸运动有关

②.急性疼痛  与胸部组织损伤有关

③潜在并发症:肺部与胸腔感染，肺不张，肺部感染

8.胸部损伤的体位: 病情稳定者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸。

9.气胸:  胸膜腔内积气称为气胸。

根据胸膜腔内压力情况，可分为闭合性气胸，开放性气胸和张力性气胸

10.血胸:胸膜腔内积血称为血胸。

①小量血胸(成人＜500ml)

②中量血胸(500-1000ml)

③大量血胸(＞1000ml)

11.闭合性气胸: 空气经肺或胸壁的伤道进入肠膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进出胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。

特点: 胸膜腔内压低于大气压

12.开放性气胸: 胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔。

特点: 胸膜腔内压几乎等于大气压

13.纵隔扑动: 开放性气胸吸气时，纵隔移向健侧，呼气时，纵隔又移向患侧，导致纵隔随呼吸运动左右摆动，称为纵隔扑动。

14.胸膜腔是密闭的而且是负压，是保证了肺正常呼吸的重要条件。

15.张力性气胸又称高压性气胸，空气只能入不能出

16.(1)闭合性气胸

临床表现:①小量气胸: 肺萎陷30％以下者，一般无明显症状，②大量气胸:肺萎陷＞50％，胸闷，胸痛，气促，呼吸困难。

(2)开放性气胸: 明显的呼吸困难，发绀，甚至休克。

(3)张力性气胸:严重呼吸困难，发绀，烦躁，意识障碍，大汗淋漓，昏迷，休克等。

17.开放性气胸和张力性气胸的区别

①开放性气胸: 胸壁可见伤口，呼吸时可闻及气体进出胸腔伤口发出吸允样(嘶嘶样)声音

②张力性气胸: 患侧胸部饱满，常触及皮下气肿

18.胸部损伤的原则

(1.)胸腔闭式引流目的:①引流胸膜腔内积气、血液和渗液②重建胸膜腔内负压，保持纵隔正常位置③促进肺复张，防止感染

(2.)置管和引流管位置

①气胸引流(排气)一般选在锁骨中线第2肋间隙

②积液引流(血胸，液胸排液)选在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙

19.不同类型气胸的处理原则

①开放性气胸:

急救要点: 立即封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸，

②张力性气胸:

急救要点:  立即行胸膜腔排气减压，在患侧锁骨中线第2肋间穿刺

20.胸痛病人禁用吗啡止痛，因为吗啡可抑制呼吸

21.胸腔闭式引流的护理

①水封瓶保持直立，长管没入水中，3~4cm

②更换引流瓶，搬动病人或外出检查时，需双重加闭引流管

③引流瓶位置应低于胸壁引流口平面60~100cm，是为了防止瓶内液体逆流入胸膜腔，造成逆行感染。

④保持引流通畅，最常用的体位是半卧位，⑤鼓励病人咳嗽，深呼吸和变换体位，以利于胸膜腔内气体和液体的排放，促进肺复张

⑥密切观察水封瓶长管内水柱波动情况:

• 一般水柱上下波动范围约为4~6cm，

•若水重波动幅度超过10cm，提示肺不张或胸膜腔内残腔大

•深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡，提示胸膜腔内有积气

•水柱静止不动，提示引流管不通畅或肺已复张

⑦适时拔管:

拔管指征: •24小时引流液量少于50ml，或脓液，少于10ml，

•病人无呼吸困难，胸部x线检查显示肺复张良好，可考虑拔管。

拔管方法: 嘱病人深吸一口气，在深吸气末屏气，迅速拔管。

22.肺癌

肺癌的分布: 右肺多于左肺，上叶多于下叶。肺癌最易发生在右上叶。

腺癌是最常见的类型

小细胞癌预后较差

临床表现:  ①咳嗽:最常见，为刺激性干咳或少量粘液痰(刺激性干咳，肺癌最早出现)

②血痰:以中心型肺癌多见，为痰中带血丝和少量咳血，大量咳血较少见

③胸闷和发热

④胸痛

⑤肺癌晚期:压迫或侵犯喉返神经造成声带麻痹声音嘶哑

23.辅助检查

①痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法

②x线检查是发现肺癌的重要方法

③纤维支气管镜检查是最可靠的方法

24.处理原则

  小细胞肺癌不可手术，化疗或放疗

25.术前护理

①戒烟:术前应戒烟两周以上

②保持呼吸通畅

③预防和控制感染

④腹式呼吸与有效咳嗽训练

26.术后护理

(1)①一般体位病人未清醒前取平卧位头偏向一侧，以免呕吐物分泌物吸入而窒息或造成吸入性肺炎。

②麻醉清醒，血压平稳后改为半坐卧位，以利于呼吸和引流

(2)特殊情况下，病人体位: ①锲形切除术或肺段切除术者应尽量选择健侧卧位

②一侧肺叶切除者，若呼吸功能尚可，可取侧卧位，若呼吸功能较差，为避免侧肺受压而限制肺通气功能，可取半坐卧位或平卧位

③全肺切除者避免过度侧卧，可取1/4的患侧卧位

④咯血或支气管瘘者取患侧卧位

(3)深呼吸和有效咳嗽: 咳嗽前给病人叩背，顺序由上向下，由外向内轻叩震荡

(4)维持液体平衡和补充营养

①严格控制输液的量和速度: 防止前负荷过重，导致肺水肿。全肺切除术后应控制钠盐摄入量，24小时补液量不超过2000ml，速度，以20~30滴/分为宜。

(5)活动与休息

①肺癌早期活动: 可预防肺不张，改善呼吸循环功能

②术后第1日床上活动

③术后两日床旁活动或室内行走

④手臂和肩关节运动

(6)并发症的观察与护理

①出血: 观察胸腔引流液的颜色，性质和量，若每小时引流量大于200毫升，连续3个小时以上呈鲜红色，有凝血块，应考虑有出血现象

②肺部并发症，常见有肺不张，肺感染，急性肺水肿，呼吸衰竭等

③心律失常: 多发生于术后4日内

④支气管胸膜瘘: 肺切除术后严重的并发症之一

27.食管癌

· 临床上将食管分为颈，胸，腹三段

· 胸中段食管癌较多，下段次之，上段较少。鳞癌在食管癌中最常见，其次为腺癌。

28.  食管癌的临床表现

(1)早期: 有哽咽感，胸骨后出现烧灼样，针刺样或牵拉摩擦样疼痛和停滞感

(2)中晚期: 典型症状是进行性吞咽困难，若侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑

(3)体征: 逐渐消瘦，贫血，乏力及营养不良

39.食管癌处理原则

手术治疗 :

食管癌根治切除术: 切除癌肿和上下5~6cm范围内的食管及所属区域的淋巴结，然后将为胃体提升至胸腔或颈部代替食管或用一段结肠或空肠与食管吻合

30.食管癌的护理措施

(1)术前准备: ①呼吸道准备对吸烟者术前2周应劝其戒烟

②胃肠道准备术前3天进少渣饮食

③术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食

(2)术后护理:

①术后胃肠减压护理: 经常挤压胃管，防止堵塞。若胃管不畅通，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽

②胃管脱出后应立即通知医生，密切观察病情，不应盲目插入

(3)饮食护理: ①术后早期吻合口处于充血水肿期，需禁饮进食3~4日。

饮食原则: 循序渐进，由稀到干，少食多餐，避免进食生、冷、硬、刺激性食物。

(4)并发症及护理

①吻合口瘘: 是食管癌术后极为严重的并发症，并发症多发生于术后5到10日

②乳糜胸

(5)饮食指导

嘱病人餐后两小时内勿平卧，以防食物反流，反流症状严重者，睡眠时最好取半卧位，并服用减少胃酸分泌的药物。

31.颈椎病病人的护理

病因:颈椎间盘退行性变是颈椎病发生和发展的最根本原因

临床表现

根据受压或刺激的组织不同，临床上将颈椎病分为以下几种类型:

(1)神经根型颈椎病，此型最常见

症状:主要表现为: 颈神经根受压，导致颈角痛。

(2)脊髓型颈椎病(必须手术，其余不用): 此型最严重，脊髓受压。

症状:行走不稳，有踩棉花样感觉，易摔倒

(3)椎动脉型颈椎病:(椎－基底动脉供血不足) : 症状:① 眩晕:主要表现为旋转性，浮动性或摇晃性眩晕

②摔倒:由眩晕所致

(4)交感神经型颈椎病 : 表现复杂，主要表现为①交感神经兴奋症状，如心跳加快，血压升高，以及耳鸣现象

②也可表现为交感抑制症状，如心动过缓，血压下降等现象

32.颈椎病处理原则:

(1)非手术疗法: (脊髓型禁用) 去除压迫，消炎止疼，增加颈椎稳定性。神经根型，椎动脉型和交感神经型脊椎病主要行非手术治疗，如:①颈椎牵引(颌枕带)，②颈托－围领，③理疗，改善不良工作体位和睡眠姿势。

(2)手术治疗: 脊髓型颈椎病要手术治疗

33.颌枕带的作用(也是所有颈椎牵引的作用 ):

①解除肌痉挛

②增大椎间隙

③促进镶嵌的滑膜复位

④减轻或解除神经根的刺激和压力

34.颈椎病的术后护理

(1)伤口护理: ①观察颈部辅料: 看有无被渗血湿透，要及时更换辅料。

②观察颈部组织: 有无肿胀及软组织的张力③观察呼吸情况: 注意病人是否感到憋气，呼吸困难，如有缺氧，烦躁应立即拆线解压气管切开。

(2)并发症的护理

呼吸困难: 是前路手术后最危急的并发症

(一旦颈椎手术后出现呼吸困难，医疗人员应先做什么？

答: 对于出现呼吸困难的护理: ①应该敞开辅料，拆线，放积血，解压②立即通知医生做好气管切开及再次手术的准备)

34.颈椎病的健康指导:

①在工作中要定时改变姿势

②正确睡姿: 睡眠时，应睡硬板床，枕头高度适当，软硬适宜

③预防颈椎病的6个字: 挺胸，抬头，望远。

35.腰腿痛病人的护理

腰椎间盘突出好，发部位腰4~5，腰5骶1椎间盘

36.腰椎间盘突出症的病因

椎间盘进行性变是根本原因

37.腰椎间盘突出症的临床表现

①腰痛: 是最早出现的

②马尾神经受压症状:出现鞍区感觉异样，大小便功能障碍

38.腰椎间盘突出症的处理原则

①绝对卧床休息

a: 硬板床卧床3周，3周后带佩腰围逐渐下床活动。

b:小于3个月内不做弯腰动作，行腰背肌锻炼

②骨盆带持续牵引2－3周

③硬膜外注射皮质激素

④理疗: 忌:－中央型椎间盘突出！

(2)功能锻炼

①四肢关节锻炼: 坚持定时活动，四肢关节。

②直腿抬高锻炼 : 术后1日可开始进行，每分钟2次，每次15－30分钟，每日2－3次，抬腿幅度逐渐增加，抬高30－70º

③腰背肌锻炼: 术后7日开始，用五点支撑法，术后1到2周后采用三点支撑法

④行走训练: 一般卧床两周后，借助腰围或支架适当下床活动。