观察的必备要素—观察，在老年痴呆老人照护中的实践与作用（2）

        2018年初，笔者在日本进行实训，老师曾经问过我：“每天上班，见到每一位老人的时候，你都会观察些什么呢？”当时的我说：“我会观察老人的精神状态好不好，和前一天相比有什么不一样。”老师继续问：“除了这些之外，还能观察出什么呢？”我仔细想后，还是回答：“再没有什么了。”老师说：“对老人的观察所包含的内容是多种多样的，只观察到这些也是远远不够的。”

       笔者在对爱知机构的新员工进行培训的时候，同样也问过这个问题，大家一般也是会说：“每天都在看这些老人，从头到脚看来看去，也看不出有什么特别的地方。”

        为什么包括笔者在内的照护（护理、照料、照顾）者每天都陪伴在老人身边，甚至连眼神都没有离开过他们，但是仍然观察不出什么呢？这是因为本质的根源在于缺乏观察的基础能力，而基础能力是由哪些基本要素构成的呢？

一、细致、敏锐

        对老年痴呆症老人的观察，首先是从对生活细节的观察开始的。包括观察他们的心情与健康状况在内的诸多指标之时，不能遗漏任何与平时有异的细微变化，任何一个细节的忽略，都可能会造成老人身心存在和发生的问题被掩盖、发酵，乃至于因此造成不可逆转的伤害。

        以老人的排泄问题为例，观察的开始首先是要充分了解老人身体的基础情况，并且熟知老人是否存在可能引发老人排泄障碍的疾病或药物。以此为基础，才能为正确排泄观察建立基础。

        具体层面，在观察老人的排尿状况时，要从老人有无尿意开始，排尿间隔、排尿次数、排尿量（包括单次尿量及一日总量），排尿后是否有异常（疼痛、血尿等），以及排尿时的行为状态：对洗手间的认知、排尿方式的认知、移动到洗手间的能力、穿脱衣裤、排尿后的处理等等都要纳入观察的范围。

        仅对于排尿，需要观察的细节就如此之多，这离开“细致”这个前提是无法实现的。老人生活中的方方面面的细节都是需要长期的细致观察去把控和掌握的。同时，只是细致的观察还远远不够，还需要敏锐的发现来进行巩固和保障。

        在2019年的时候，我们爱知的机构里有过这样一个案例：一位额颞叶型老年痴呆症的爷爷，已经失语，无法表达。有一天傍晚，老人在吃饭的时候有些反常，吃到一半，就不吃了。然后就坐在那里好像心事重重的样子。还不时的左看看右看看。工作人员判断到老人可能是想大便了，于是带老人去排便。果然老人排了大便，但是过程却很辛苦。同时，工作人员还发现老人的大便味道重，透出一股酸涩的味道。我们将情况报告给医生。医生诊断老人为肠道菌群失调引起的消化不良，并且已经开始有便秘的苗头了。

        客观上说，老年痴呆症老人在排泄方面的障碍是非常多见的，如果没有细致和敏锐的观察力，排泄障碍的发生，不可避免的会引发老人的烦躁、焦虑、暴力等，乃至于会出现精神·行为症状，更重要的是，排泄障碍还会伤害老人的自尊心，容易让他们对自己丧失信心，降低生活的意愿。

二、医学常识

        老年痴呆症老人由于表达能力的障碍，无法准确说出自己的身体是否不舒服，哪里不舒服。比如我们能说出自己胃胀、胸闷等等，但他们可能会唉声叹气、行为异常，或者通过一些其他生活细节的改变来表现身体变化。我们必须透过这些现象去捕捉到身体的变化，从而避免老人身体问题发生和恶化。这就要求护理人员，虽然不可以介入医疗行为，但应当具备必要的医学常识。

        2018年家属带老人来咨询入住，老人看上去胖胖的，家属也说：“我妈妈糖尿病都20多年了，但最近这一段时间看上去胖了好多，体重也差不多长了10斤。”但通过我们了解了老人的基础疾病后的观察，老人的“胖”并不是通常所说的“长肉了”，而是“肿”。因为在老人有心功能不全的问题，短时间内快速增重，加之糖尿病人不容易增重，所以应当合理怀疑是否因心衰引发水肿的问题。所以我们建议家属还是先联系医生检查一下。后来了解，老人果然是因为左心功能不全导致的心衰引发了水肿。

        由于老年痴呆症老人的表达障碍，很多疾病已经发生了，都无法经由老人的叙述反应出来，等到发现往往已经没有机会了，所以老年痴呆症护理人员具备基本的医学常识是至关重要的。

三、应用心理知识

        老年痴呆症老人的表达障碍和情志改变，会让老人的“心”变得让人捉摸不透。有时候老人不停说话，看着很开心的样子，但他可能开始焦虑了。有时候老人开始四处张望，不停的走来走去，不停的发脾气，他可能只是因为出现了便意。有的老人，平时事情很多，但突然开始变得很“乖”了，你说什么她都好好好，这位老人可能开始了“无望”的阶段。如果不能从他们的眼神、表情、动作、行为中读出他们内心所想，那么老年痴呆症老人的照护便为你关上了门。

        2018年的端午节，我们组织老人包粽子。刚开始大家都很高兴，突然，一位爷爷就问，明天是不是要做月饼吃啊。后面也时不时的提出要吃月饼。爷爷其实因为糖尿病已经十多年没有吃过月饼了。所以我们判断爷爷是通过说吃月饼来表达对家人的思念。我们将这个情况跟家属沟通后，他的子女们带上孙辈们一起来看望爷爷。从那以后，爷爷没有再说过吃月饼、过中秋的事情了。

        老年痴呆症（脑萎缩、认知症、失智症、脑退化症、老年抑郁症、老年精神病、认知障碍、帕金森、阿尔茨海默型、额颞叶型、路易体氏型、亨廷顿氏型、帕金森型、血管型、混合型、阿尔兹海默型等）的照护者，需要从老人的A表现中捕捉B的信息，不然就不会了解老人心中所想，心中所需，也就无法帮助老人真正解决问题。所以，应用心理知识的具备可以帮助我们做到对老人需求的把握，这也是良好观察力的关键因素。

        综上，具备了以上三个要素，才能构筑良好观察力的基础。接下来的文章中，我们会针对这三个要素在护理实践过程中的应用向大家做详尽的说明。