系统思维最佳实例：医疗人员为什么犯错？

澡花一朵朵，想法一堆堆。

今天，小澡哥跟大家探讨一个医疗系统方面的系统思维案例。我们知道，每一个涉及人的系统都一定会有错误，因为人无完人，不可能有人从来不犯错误。医疗系统也不例外。美国国家卫生研究院发布了一份名为《犯错是人之常情》的报告，调查了医疗领域中的错误。以下是该报告的一些发现。

医疗保健系统一直在研究为什么专业的医疗人员会犯错。直到最近几十年，人们的注意力一直在犯错的人身上。将责任推给那些犯错的医生和护士，并对他们实施惩罚，希望可以防止未来再犯错。

最近在分析医疗错误时，人们的思维发生了改变。医疗保健系统发现，评估系统中导致错误产生的那些失败之处对防止未来出现类似错误有更大的帮助，而不应该仅仅把责任归咎于个人。与其追究责任，不如找到改善系统和做出积极的决定来防止有潜在生命威胁的错误再次发生。

当出现错误时，去分析系统中的一切，从药物标签的标示到是否有工作人员负责的病人过多而超负荷工作，是否安排了过多的工作时间，医生下达的指令是否清晰易懂，以及更多的影响因素。人们往往会发现错误在呈现出来之前就已经发生了。

医疗保健系统相信他们的员工是把帮助病人摆在第一位的，但是也能理解他们是人，所以注定会犯错。他们决定创造一个更安全而且更免责的环境来鼓励员工诚实地报告错误。他们认为，从错误中吸取教训和改进制度比惩罚更重要。系统思维帮助制定了诸如报告错误的系统、必须遵循相关程序的检查清单，以及为确保病人安全的标准操作指南。

简而言之，系统思维是一种强大的思维方式。从2020年新冠病毒肺炎的“国难”来看，从中央到地方，从卫健部门到疾控中心，从公共权力到公民权利，从专业人士的知识到向公众公布的信息，都需要从系统思维的角度进行有效反思，从错误中汲取教训，并改善相应的制度规范。如果不经过有效反思和整改，我们还会犯相同的错误，付出更大的代价。

比诅咒和谩骂更有效的，是提出建设性的系统改进意见。

参考资料：

[罗] 史蒂文·舒斯特：《11堂极简系统思维课》，李江艳 译，北京：中国青年出版社，2019。