糖尿病治疗篇之7. 与胰岛素抵抗为敌
- 糖尿病患者是不是自己胰岛素产生越多越好？
- 眼看着胰岛素剂量越打越大，可血糖还是纹丝不动，是什么阻碍了胰岛素的作用？一些患者胰岛素用量很大，但却能够停掉胰岛素改为口服药物，为什么会这样？
- 什么是胰岛素抵抗呢？
- 我们可以对抗胰岛素抵抗吗？
什么是胰岛素抵抗？
葡萄糖是我们机体最重要的能量，而胰岛素的作用是允许身体细胞摄入葡萄糖，利用葡萄糖这种能量，或者将其转化为脂肪将能量储存。而胰岛素抵抗是身体细胞对胰岛素没有适当的反应，为了降低血糖，机体会尝试通过产生更多的胰岛素来应对，因此，在胰岛功能反应能力还未衰竭时，胰岛素抵抗的人通常比健康人产生更多的胰岛素。
虽然肥胖可造成胰岛素抵抗，但不肥胖的患者也可以存在胰岛素抵抗。
胰岛素抵抗既可以是对自己分泌的胰岛素抵抗，也可以表现为对注射到体内的胰岛素药物抵抗。因此，我们可以见到胰岛功能类似的患者对外源性胰岛素的需求量不同，有些患者胰岛素注射剂量大，有些患者注射剂量小，这并不表示我们疾病严重程度不同，而是反应了我们身体胰岛素抵抗的程度有差异。
胰岛素抵抗的表现
大多数情况下，胰岛素抵抗没有特别的症状和体征。但通常会伴随着肥胖、高血压、高尿酸、高血脂的出现。
伴随肥胖出现的胰岛素抵抗
部分患者腋窝和颈部有黑色皮赘，医学上又称之为黑棘皮样的表现，提示存在较重的胰岛素抵抗。
颈部是最常出现黑棘皮表现的部位
胰岛素抵抗的原因
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1. 超重或肥胖
肥胖，特别是腹部和器官周围过多的脂肪，称为内脏脂肪的堆积，是导致胰岛素抵抗的主要原因。在我们中国人群，即使体重指数正常，内脏脂肪也容易超标。
过去认为脂肪组织仅用于储存能量。 然而，现代研究表明，腹部脂肪会产生激素和其他物质，这些物质会导致体内慢性而持久的炎症。 炎症可能导致胰岛素抵抗，2型糖尿病和心血管疾病。
腹型肥胖
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2. 缺乏运动
缺乏足够的活动与胰岛素抵抗和糖尿病前期有关， 经常锻炼会改变身体的代谢能力，降低胰岛素抵抗，从而更好地保持血糖水平的平衡。 -
3. 遗传因素
有一些遗传因素导致胰岛素受体或者胰岛素作用途径中一些必须的信号分子的减少或者变异，这些患者体重正常或者消瘦但却有非常严重的胰岛素抵抗。因此，胰岛素抵抗不仅仅发生在肥胖人群。
胰岛素抵抗的检测
之前我们曾经谈到的口服葡萄糖耐量试验配合胰岛素的检测，就可以了解到是否存在胰岛素抵抗。如果在空腹和进食以后，胰岛素的分泌量大增，远超过正常水平，可以认为存在胰岛素抵抗，这说明机体为了降低血中葡萄糖水平，努力在分泌胰岛素，但由于存在抵抗，仍旧抑制不了糖尿病的发生发展。
但是，胰岛素水平正常或下降并不表示没有胰岛素抵抗，因为几乎所有的2型糖尿病患者到后期，胰岛功能都会逐年衰退。
胰岛素抵抗的治疗
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1. 运动饮食控制并减轻体重
英国科学家近期对298个肥胖，平均病程长达6年的2型糖尿病患者给予了限制饮食治疗。这些肥胖的糖尿病患者，在体重降低后，特别是体重降低超过15公斤者，86%糖尿病完全缓解，不再需要药物控制血糖，提示减轻体重可以逆转胰岛素抵抗。
而不论是有氧还是无氧运动，均有利于增加胰岛素的敏感性。 -
2. 健康饮食
鼓励新鲜的蔬菜水果、坚果和全谷物、鱼类摄入，避免高糖、高碳水化合物、高脂肪 -
3. 合并应用其它降糖药物，减少胰岛素用量
很多患者存在这样的误区，一旦用上胰岛素治疗后，就不应当使用其它降糖药物了。胰岛素是一种促进合成的激素，在应用胰岛素后患者体重会增长4-8kg，而体重的增加会加重胰岛素抵抗，胰岛素抵抗增加胰岛素需求量增加，如此进入恶性循环。
我认为，合并使用其它降糖药物有个很大的优势，就是可以减少胰岛素用量，降低外源性胰岛素带来的体重增加和胰岛素抵抗。能够跟每天多次胰岛素合并应用的药物包括二甲双胍、阿卡波糖、格列酮类、DPP4抑制剂、SGLT-2抑制剂和GLP-1类似物。
因此，对于一些肥胖，胰岛素使用量很大的患者，我会进一步评估其胰岛功能，如果胰岛功能还不错，我会反其道行之，也就是减量甚至停掉胰岛素，给予降低体重的降糖药物治疗，大多数情况下，这些患者血糖会比打胰岛素时能够控制得更好。
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4. 胰岛素增敏剂的应用
曾经红极一时的胰岛素增敏剂，格列酮类药物现在已成了非主流，虽然他们因为自身的局限性，比如降低骨密度，对于某些高危患者有心衰风险等，地位已经远离了一线首选的治疗方式，但对于那些严重胰岛素抵抗的患者，依旧不失为良好的选择。可以帮助我们打破胰岛素越打越多，但血糖居高不下的魔咒，而且对于冠心病的预防，该药还有其独到的好处。
小结
超重和肥胖是目前国人糖尿病剧增的元凶，目前不健康的生活方式导致了肥胖和胰岛素抵抗，成了我们的大敌。通过节食控制体重和加强运动，能让我们的机体恢复对胰岛素的敏感，同时对于糖尿病患者而言，恰当的应用降糖药和胰岛素也能够避免胰岛素抵抗的进一步加重。
