肺结核诊疗沟通思路

   前段时间出结核门诊，每天都会有很多疑似结核病的病友前来就诊，他们有的是反复咳嗽，有的还有咯血，有的是胸痛，有的啥不舒服都没有，就职健康体检时拍胸片，说是肺结核，于是来结核门诊进一步排除或明确。
    
     病人就医时的心情是焦虑的，迫切的，希望来到医院，跟医生一诉说，医生一把脉，一看胸片或胸部CT，就可以真诚地直视病人的双眼，坚定无疑地告诉他，你这个绝对不是肺结核，放心吧，回去吃点消炎药就好了。或者直接明了的告诉他，你这就是肺结核，百分百没错了，现在开始抗结核治疗吧。

    我也希望我是神医，可以把事情变得这么简单呀。可是臣妾真的做不到呀。无论哪个医生，无论医术多高明，都不能简单从一个症状或一张胸片来明确诊断或排除肺结核。
    
      为什么呢？

       下一个肺结核的诊断，就是得到一个结论，这个结论关系着病人接下来的治疗方案。若是本来是肺结核的病人被排除了肺结核诊断，高高兴兴回家去，啥也不管了，这种医疗上叫漏诊，可能会导致患者的病情进展，加剧，甚至会出现肺部空洞合并大咯血，结核性脑膜炎引起昏迷最终危及生命。如果本来不是肺结核的病人被当成肺结核来治疗了，也就是人们常说的误诊，这一方面给患者造成经济上、时间上的损失，一方面因为是传染病，精神压力也非常大，部分还会影响求学、就职，有一部分还可能会因为结核药副作用，如肝损害、高尿酸血症、过敏等进一步伤害身体。因此这个结论的准确性至关重要。

      想想都可怕是不是。

        那如何才能尽可能的避免漏诊和误诊呢。再回到诊断肺结核是一个结论的问题来。如果要让一个结论尽可能准确，我们就必须找到更多高质量的论据来支持这个结论。于是我们的卫计委和医学会、行业专家就开始行动了。给我们制定了各种疾病的诊疗指南。就是诊断某种疾病，需要找到哪些相关依据来支持诊断。明确诊断后又该如何进一步治疗。

        对于肺结核诊断的诊断依据，我大概数了一下，也不是特别多，大概也就那么十多条吧。

        我先简单列举一下：

1.流行病学史：就是说你有没有肺结核病人接触史。同事、朋友、亲人都算。有接触也不能说你一定有肺结核，没有接触过，也不能说你不可能得肺结核。尼玛，说了等于没说。

2.症状:如咳嗽、咳痰（尤其是超过2周的咳嗽）、咯血、发热、盗汗、体重下降、胸痛、胸闷、疲乏、食欲不振，女性甚至有可能出现月经失调或闭经、不孕，极少数还可能出现结节性红斑、疱疹性结膜炎。 儿童肺结核还会出现发现迟缓。但是这些都不是特异性的。就是说有一两个甚至有所有的这些症状，也不能完全肯定是肺结核，一个症状都没有也不能排除结核病。尼玛，说了还是等于没说。别急，继续听我说。

3.体征：早期肺部体征不明显。后期跟进累计的部位不同，会有不同的体征，如淋巴结肿大、气管移位、肺部听诊啰音，部分胸腔积液的病人会有局部呼吸音消失，还有部分甚至有胸廓塌陷。 医生你别说了，这些也都不特异性的，对吧。有这些异常不能诊断，没有这些异常不能排除，对吗？答对啦。我感觉你已经开始愤怒了。淡定淡定。还有很多证据，且容我一一道来。

4.影像学检查： 就是人们常说的胸片或胸部CT。很多人就是没有任何不适，体检胸片发现了异常。根据不同的影像学表现，肺结核可分为：原发性肺结核、血行播散性肺结核、气管支气管肺结核、结核性胸膜炎。医生，难道说胸部CT也不是特异性的吗？诊断了肺结核也不能确定吗？虽然很残忍，但我还是要点头。因为疾病的表现是很复杂的，很多不同病因，也会有相同的表现，比如说同样拍胸片发现大量胸水，可能是结核，也可能是癌症，还有可能就是普通炎症，甚至还有可能是肝硬化、心衰。还有胸部CT发现的血行播散性肺结核，也有可能是肺泡癌，还有可能是尘肺。空洞型肺结核，也有可能是肿瘤空洞，也有可能是既往肺结核遗留下来的陈旧空洞，已无法完全愈合，也不需要再抗结核治疗。浸润性肺结核的胸片，也有可能只是个普通肺炎而已。天啦，让人绝望吧。

5.实验室检查：就是人们常说的验痰、验血、验胸水那些。

未完待续