重症病历书写（二）

ICU病历书写具体要求

1，除非特殊情况，病历至少每天记录一次，危急值随时记录。压疮记录入病程中。病情重大变化或治疗重要更改需要随时记录。

2，杜绝书写错误，书写不认真，“昏迷病人查体合作等”

3，首次病历是大病历的提炼，严禁复制大病历。鉴别诊断2-4个，应围绕患者的主要问题进行鉴别诊断。

4，有创操作（气管插管，中心静脉置管，PICCO股动脉置管，气切，胸腹穿，必须家属签字，并写操作记录（操作时间，名称，过程，是否像患者家属说明同意，病人反应，术后注意事项）患者签字家属必须和授权委托书的家属一致。

5，输血前查术前检查，输血知情同意书，签名要求同4，输血记录完整，填写输血疗效评价表。

6，转入转出诊疗计划必须相信，不要空谈，要有针对性。

7，转入病人当天有上级医生查房记录。

8，查房记录书写顺序：病人前一天的病情变化为主要线索，比如咳嗽，发热，腹胀的情况，按神经系统，呼吸，循环，消化，代谢，感染相关顺序汇报并书写病历病程，查房体现ICU特色，如神经系统：昏迷病人必须有GCS评分；呼吸系统：呼吸机的设置变化，VAP的防治；循环系统：前负荷，后负荷，心肌收缩力，灌注指标的评价分析。消化系统：EN/PN的实施情况，EN不耐受，预防措施，肝功能的异常分析；代谢及肾脏：血糖，肾功，酸碱平衡，电解质紊乱的分析/目标；感染：感染的有无，感染部位，致病微生物的发现是否是（MDRO)如何经验及目标抗感染治疗。

9，病程中应该记录阳性症状，体征及辅助检查，上级医生查房意见要体现在对阳性结果的分析及治疗方案，如肌酐增高，心酶谱变化，应分析原因及处理方式。

10，超过30天病人要写阶段小结，并分析原因。

11，病危，vip，纠纷病人必须及时，并请上级医生进行修改。避免发生医疗纠纷。

12，抢救记录必须记录到分钟，用药具体药名，时间及剂量，参加抢救人员（包括医生和护士）按级别书写姓名和职称。

13，放弃治疗要及时签放弃治疗同意书。病程中详细记录。

14，会诊记录，当天及时录入病历中。

15，及时主动找上级老师签字并整改。

16，化验单按顺序黏贴，贴好，异常红笔标注。

再次说明早点写完早下班，拒绝拖延症。

继续自恋一下下。

重症病历书写（二）