《金匮要略》笔记72｜妇人产后病脉证治第二十一：头昏忧郁/胃实/

这篇是讨论妇女生完小孩以后可能发生的问题。

问曰：新产妇人有三病：一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？

师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故大便难。

刚生产完的妇人可能会得到三种病：

一是“病痉”，刚生完小孩的妇人多“血虚”，因为生小孩同时会流出很多血，多数会呈现血虚的状态。血虚时“多汗出”，病人不动也会流很多汗出来，这个时候“喜中风”，很容易受到风邪，造成“病痉”，津液丧失太多而得到的痉病。如果是刚痉，就是葛根汤证，如果是柔痉，就是栝蒌桂枝汤证。

二是“病郁冒”，即产后忧郁症，一个人在那边哭，心情不好，怎么哄她也无用。“亡血复汗，寒多，故令郁冒”，产后失血太多，流汗又流太多造成里寒很盛，这时候就造成“郁冒”，代表血不足产生的虚症，孕妇出现心情忧郁、闷闷不乐、头昏等产后忧郁症的症状。

三是“大便难”，因为气血两虚。“亡津液胃燥”，孕妇生完小孩以后，如果津液丧失过多，比如说她流了很多汗，同时又吐，这时候大肠与胃里面太干燥了，“故大便难”。这时可以用麻子仁丸，温柔的方子去通大便。如果用承气汤，其攻下カ量很强，而孕妇刚生完小孩，在血虚的时候，你给她大下，结果本来不虚的都被给你弄虚了。麻子仁有油脂，可以慢慢地润肠，让孕妇的大便可以很轻松地排出来，不需要用很强的药去攻。

如果这三个同时出现，心情不好忧郁又大便不好又得到痉病，你不能开一票处方啊，任何当你搞不清楚的时候，张仲景下定义，开小柴胡汤，所以小柴胡汤是对付妇人病最好的利器，用和解的方式，治病有很多方式，还有发汗治表和攻下，很多太太吃了小柴胡汤后心情都很好。

产复郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出；以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。

“产后郁冒”，生完小孩以后，孕妇出现心情不好或头昏，表示血虚，同时里寒很盛。“其脉微弱”，摸她的脉是又细又弱。因为血虚掉而造成的主要症状是“呕不能食”，恶心。“大便反坚，但头汗出”，一个人的阴阳要协调，阴阳协调时，不该流汗时不会流汗，该流汗时就会流汗。这个人生完小孩后，气血两虚，阳本来固表，把皮肤毛孔固得很好，现在阳虚掉了，阴就会出来，汗流不止。“厥而必冒，冒家欲解，必大汗出；以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出”，因为里虚掉，于是阳往上走，阴阳应该互相在一起的，绝对不能分开。“所以产妇喜汗出者”，生完小孩的妇人时常会容易流汗出来，这就是“亡阴血虚”，阴亡掉了，自然会血虚，中医的观念里，汗、血是同源的，本来生完小该血就虚掉了。“阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”，这种情况怎么解？用小柴胡汤。

小柴胡汤里面有人参(要省钱可用党参)。小柴胡汤不是汗剂，合解在少阳上，介于太阴表症(流汗)和阳明症(大便坚、恶心呕吐)之间，即“担法”，三阳合并时合解少阳。小柴胡汤是产后孕妇第一方，非常好用的一个调理方剂。《伤寒论》里面讲：“但见一症，不必悉具”，病人只要有恶心，就可以使用小柴胡汤去调理。

如果病人恶心得很厉害，就要加重半夏的剂量。如果病人舌苔很黄时，表示里面很燥热，就加重黄芩。如果病人吐出很多津液，就加重人参。这个方的加减就是如此简单，用时需要做些加减来适用于当时病人的状况。

病解能食，七八日更发热者，此为胃实，宜大承气汤主之。

如果吃了小柴胡汤以后，血虚的症状都没了，胃口恢复了，能够开始吃东西了。由于新产妇人本就气血两亏，肠功能还不是很强，这个时候东西吃很多，结果排不掉，出现“胃实”，宿食在肠子里面发热，变成阳明燥实，身体会发热，就用大承气汤。只要病人胃口很好，代表没有伤到津液，就可以用大承气汤，大承气汤可以把肠胃里面的宿食清除得很干净。这里说是“七八日”以后用大承气汤，如果是二三日就用调胃承气汤，三四日的话用小承气汤，七八日才是大承气汤。

产妇腹中疼痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足。

如果生完小孩“腹中疼痛”，用当归生姜羊肉汤，这个汤同时治疗“寒疝，虚劳不足”。

当归生姜羊肉汤是经方家用来滋补血虚时用的。经方家认为羊肉是肉中最好的，高原寒冷地带的人都吃羊肉，温中去寒，补血的力量非常强，加了当归生姜，于补血的同时还能够把胃中的水饮去掉。虚劳的人也可以吃这个处方，孕妇生完小孩后，经方家给妇人坐月子时吃的就是当归生姜羊肉汤。

产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。

枳实芍药散方

积实烧令黑，勿太过药各等分

上二味，杵为散，服方寸寸，日三服，并主痈脓，大麦粥下之。

这里说的“产后腹痛”已经是到了“烦满不得卧”的地步了，“产后腹痛”代表里实很盛，也代表子宫里还淤积一些未排尽的浊物，里面有内实，才会烦燥。望诊可知：病人如果是实痛，会抱着肚子在叫痛，如果病人静静地躺着，就是虚痛。这里病人烦躁不得卧就知道是属实症。知道里实很盛，就可以用枳实芍药散。

枳实、芍药各等份，枳实能够去浊水，不止于大小承气汤里的宽肠及枳实薤白桂枝汤里的止胸痛，芍药能够止腹痛。这二味打成散，一天吃三次，一次吃一平汤匙左右。“并主痈脓”，肠胃里面化脓都可以使用此方。“大麦粥下之”，用麦煮粥与其混合后再吞食，就能够把腹中浊物通利出来。

师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有瘀血著脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。

下瘀血汤方

大黄一两 桃仁三十个 蟅虫二十枚去足熬，按此即地鳖虫

上三味末之，炼蜜和为四丸，以酒升煮丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。

这是一个比较强的汤剂。刚生完小孩子的太太在坐月子时肚子痛，如果是实症，用枳实芍药散即可。但吃下去后病情没有好转，代表这个药不够力量，也代表这个太太“腹中有瘀血”没有排掉，“著脐下”，宜下瘀血汤。做医生要对药很了解，通过病人吃下去后的反应就知道身体里面发生什么事情，帮助做更进一步诊断。比如大柴胡汤下去大便不出来，当很明确知道是大柴胡汤症时，便可推断是大肠癌，肿块很大堵到肠子，不然怎么可能不出来，诸如此类。

这个痛就不一样了，枳实芍药散跟这个下瘀血汤分得很清楚。如果腹中有瘀血，病人会感觉到的痛是刀刺般的痛。枳实芍药散只是绞痛，或者有点抽筋般的痛，所以枳实芍药散常常被用在女人刚生完小孩以后，子宫收缩不是很正常时所产生的腹痛。下瘀血汤就是用于刺痛型的腹痛，看病人舌头时，可以看到舌上面都是一块一块青的，舌头边缘都是齿痕，再按病人的三阴交也有压痛，再按她的血会膈俞穴也痛，就已经很肯定是内有瘀血了。

下瘀血汤攻坚的力量很强，如果生完小孩肚子里面还有血在里面未清除干净的话，将来就会有癥痼，必须用攻坚的下瘀血汤才可以将其清除。此方只大黄、桃仁和蟅虫三味药而已。“亦主经水不利”，月经不利就是月经因为子官里有瘀血堵到，造成月经排出不顺利时也可以用它，会用到下瘀血汤必须很确定子宫里面有瘀血。

使用时，一般药房找不到虫类的药，可以用植物类的代替。三菱、莪术是打胎药(最好用于身孕1个月内，越早越好)，当然可以去瘀血。有瘀血必有寒，炮附子(3钱)温下焦阳，下焦一热瘀血就动，大黄、桃仁同时加川芎、丹皮等。桃仁本身攻瘀血的力量很强，用大黄是因为子宫里面有瘀血时，肝臟的血就进不了子宫，淤积在大肠里。一般服用活血化瘀的药物后，攻出来的淤血会跟大便混合，于是大便出来是黑色的，所以下瘀血汤需要用到大黄。

剂量：大黄平常4钱，严重时6钱、8钱以上，桃仁跟大黄等量。

注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。