《走出创伤》大纲笔记

动力治疗最重要的问题：潜意识幻想、恐惧、愿望。以及它们之间的冲突。

经历过被虐待和被忽视的孩子，会形成一种无助感，这种无助感会引发攻击行为。

心理动力治疗是针对情感工作，以及受情感控制的思维、感受、防御和行为模式，而非具体的创伤事件。

有些已经被遗忘的事件或经历，不被病人记起，却被其行为重复着，丝毫无意识自己正在重复。病人的潜意识见诸其行动。

一、治疗态度

● 带着耐心的尊重。

● 不带评判的好奇心。评判会削弱好奇心。

● 在共情性回应和客观觉察两种能力之间灵活切换，避免过度沉入，而失去使用治疗工具的能力和外部观察视角。

●  治疗师是以自身为工具，作为一个理想化的投射对象，来帮助病人的。但同时要接受自身的局限性。在努力克服自身局限时接受自己有局限这一事实，有助于帮助病人了解每个人都有局限性，并且承认自身的局限和错误并不可耻。

1、尊重：代表治疗师谦虚的态度。体现尊重的方式是耐心。

2、好奇心：最重要的一种态度，代表了治疗师有强烈的意愿去了解病人的更多事情。

3、不评判：治疗师以不带偏见的态度接近每位病人，这对让病人愿意袒露自己至关重要。

4、共情：是一种能够理解他人并与他人建立情感连接的能力，也是母婴关系早期交流发展出来的一种能力。是一种非言语的交流方式。

5、接受自身的局限：①接受自身独特的局限；②建构心理治疗计划时遇到的局限；③治疗师并不能帮助每一位病人。

6、灵活性：①跟随病人的联想；②不带防御地理解病人的指责和愤怒；③以开放地态度面对病人不断变化的联想。

7、勇气：我们需要勇气面对和接受治疗过程中产生的各种感觉、幻想，以及病人在我们身上的种种投射，并朝着病人通常希望远离的方向前进。

8、希望：是基于我们了解和亲密情感体验的一种信念，它极力我们连接、融合、成长，同时心理治疗滋养了这一过程。

二、治疗关系

1、确保安全感：尊重、一贯的、真诚的、不加评判、积极关注都是让病人感受到安全感的方式。

2、治疗联盟：与病人的合作关系建立的是一种平衡，病人自身的贡献必须给予足够的尊重和重视。治疗师常用“我们”。

合作式的治疗关系之所以重要，是因为病人早年经历的标志是：形成与自我重要方面切断连接的防御。而以依赖外部权威取代。他们幻想可以从他人身上寻得自身问题的答案。合作被视为是危险的，服从权威甚至要求他人展示权威反倒有安全感。

合作式的治疗关系最重要的方面，就是帮助病人提升自我主动性。

三、治疗框架

治疗框架指治疗关系的基本规则和边界，包括治疗费用、时间、和疗程；进行自由联想时的基本规则，病人是坐在座椅上还是沙发上；禁止身体接触、相对匿名、医生的关注、针对解释使用中立性干预；一对一的关系，对他人完全保密（保密例外除外）。从本质上讲，治疗框架承载着治疗，有助于实现我们帮助病人自助的目标。

不是每种关系模式都能进一步实现心理动力治疗的目标。有些关系模式反倒让识别潜意识的过程更加困难。

例如：亲子互动式、心理教育模式、学生-老师关系的框架，不利于潜意识最大化和支持病人的个人能动性。而呼叫-回应、提问-回答式的互动模式里，病人缺乏充足的内在反思空间。

创建抱持性环境的必要因素：尊重、不评判、共情调适。它们确保治疗工作的有效性，是治疗框架的关键组成部分，支持病人成为真实的自己。

治疗框架是管理分析性冲突强烈程度的最基本方面，而幻想、移情、反移情和再现的激活是增强强烈程度的燃料。

自由联想→识别防御→阻抗地图→克服阻抗→进入动态潜意识

论文：Free association and Analytic neutrality：the structure of the therapeutic situation

我一定要在充分自由的环境下和充足的时间内，才能放心地追求自己的梦想。“家庭责任”是一种限制，而对时间的感知和生存问题体现了死亡焦虑。

四、幻想

幻想承载着核心的情感体验，包括愿望、恐惧、早期防御和道德要求。

幻想的过程是心理组织功能的一种体现。

幻想连接了我们的身体和大脑。

通过揭示、检验和探索幻想，我们帮助病人理解他们内心组织的更深层内容。

用病人自己认同的语言揭示病人痛苦的原因，让不可思考的内容变得可以思考。

幻想是一个核心的心理过程，帮助我们看到和了解心理活动的基本组织。

大脑的妥协功能、整合功能一直在工作，将那些愿望、恐惧、道德信息、防御以及感受综合到一起。幻想的产生利用了依恋和核心潜意识冲突，经过遍及各处的整合过程，创造出妥协形式，给体验带来结构和框架。而这些妥协形式中的隐藏结构，让幻想可以一直以摇摆变换的方式来组织冲动、防御、道德诉求以及惩罚，并表征内心体验。

幻想向我们展现了心理是如何组织的，理解心理组织是我们倾听与干预的基础。

幻想指的是，特定梦境、愿望以及恐惧的内容。

在治疗工作中关注幻想的双重含义：

一层关注特定幻想的内容，它总是具有情感和评价的维度，承载着核心情感体验，包含愿望、恐惧、早期防御和道德要求。它增强了我们在世界上的存在体验，让我们的生理体验易于理解。

一层关注幻想的过程，它是一种心理整合功能，体现了自我的某一方面，揭示病人的内心世界如何被组织起来，它将精神功能的各个方面结合在一起，形成一个连贯的叙事，捕捉并象征着病人经历中重要、基于情感的主题。

过程指幻想的组织方式，这个人是如何将这些不同的情感体验组织起来的，形成一个故事的。

幻想是关于过去的、以情感为基础的内在叙述。是一种持久的、内在的心里功能。

P46 “她的核心幻想是如果她不和自己切断连接，她就不会被人爱，这样的幻想不但体现在她和朋友的关系中，还体现在和自己的关系中。”

从这段可以看出，作者对幻想的定义外延还蛮宽泛的，这在认知理论里就是自动思维、想法或信念，人的认知想法未必都是贴合事实和经验，而从这示例看，作者应该是把不符合事实的认知，也包含在“幻想”这一概念里。

在心理动力学工作中，幻想的概念比一般用法显示得更为广泛。从心理动力学的角度来看，幻想的产生过程转化为叙事形式，叙事内容包括：愿望、恐惧、防御、想法以及组织经验的关系模式。

我们曾经经历的爱与虐待、用来对抗痛苦的防御、对他人的依恋、创伤、自动模式以及道德义务，都交织在幻想创造的意象、期望和叙述里。

P44~46案例，治疗师的对话，让我联系到人本的一些学习体验：

1. 我感受着她的感受，邀请她探索这种害怕感，“听起来我们真的需要理解这种害怕的体验。”（一方面是邀请，另一方面理解自己的情绪体验以获得掌控感，是来访的一种内在需要，这种表达也是一种共情）

2. “难怪你不喜欢和别人待在一起。在别人面前，你不允许自己做真实的自己，还对自己提出严苛的要求……一直都是这样吗？”（共情，并鼓励真诚一致）

3. “所以你并不是真的讨厌与人相处，你讨厌的是斩断与自己的链接，成为取悦他人的人。”（感受与重视机体评价）

五、幻想、移情和情感激活的密切关系

记住一个前提：心理（我们怎样思考和感受内心与现实世界）不是静止的，心理总在不停地构建现实。

移情作为幻想的一个特殊子集，是潜意识幻想的衍生品和主观体验的整合者。

幻想作为大脑或心理工作过程的表征，幻想活动为我们提供了移情或反移情现象的骨架。从早期人际互动发展出来的情感关系是这个结构的核心。用这种方式，经过移情调整过的幻想在我们有意和无意的决策中起着关键作用。

创伤和最终出现的症状不存在一一对应关系，不存在简单的因果范式。

创伤是一种内在过程，是由内部心理组织的。一个人如何对童年经历赋义，很大程度取决于他的内心。

创伤不仅仅是发生在人身上的事件，它更是与人共生，影响人的精神结构和躯体状态的内在过程。

关注病人如何整理创伤——他们如何理解发生在身上的事情。早期经历激发了哪些幻想？他们会用虐待的方式强化或重建无力感吗？他们是否通过麻痹自己来回避内心的痛苦？他们不断陷入相似情景中，是为了获得控制感，还是因为无法与早期关系模式分离？他们是否下定决心改变创伤对自己的重要程度，因此直面经历过的创伤？他们是否发现通过让自己陷入受害者的体验中，有些欲望被满足了？

将复杂发展性创伤看成一种过程，而不仅仅当作一个事件，鼓舞病人将自己视为生命的主宰。

寻找消失的母亲/父亲：她寻找与母亲的连接，尽管已习惯了怀疑自己能不能找到。

“我在寻找什么东西，可我甚至都不知道那东西是否在那。”

她说起找工作时没有人要的“屈辱”，但又不得不努力寻找她想要的。这种屈辱的体验在这里被激活了。她没有把求职当成寻宝——一种只要付出艰苦的努力就能有收获的过程。

六、移情和反移情

移情：心理治疗的核心，因为它来自于继发我们感受的核心情感人际关系，并为我们勾勒出这样的关系。

当焦点放在病人的内心世界为交流互动带来什么影响时，我们谈论的是病人的疫情；当治疗师反思被病人以及交流过程中机器的内心愿望、感受和幻想时，我们谈论的是反移情。

七、阻抗

阻抗是心理平衡的守护者。它直接为我们指出了病人的核心问题。通常情况下，阻抗与创伤练习在一起，也与那些为了解决早期情感问题而形成的策略有关。作为治疗师，我们要提出下列相关问题：

1. 他们在逃避哪些情感？

2. 是什么使他们感受到心理平衡受到了威胁？

3. 他们使用了哪些保护措施？

4. 对病人来说，与罪恶自体有关的哪些信念在纠缠他？

5. 幻想中的哪些关系被保存了？

6. 病人如何看待治疗师的行为？

八、多重功能

1、生物因素包括：外在可以被观察到的特征；内在焦虑阈限值和精神疾病的遗传因素。

2、社会因素包括：父母爱的能力；兄弟姐妹和其他家庭成员的行为；父母或者照顾者用语言表达情感的能力；对儿童的忽视或者虐待；对社会规范和文化价值的交流沟通……

3、心理因素包括人们感知生物和社会现实的方式，以及给经验赋予的意义。

s 事实不是唯一的重点，至关重要的是人们如何解释这些事实，以及他们从经验中得出的意义。

s 心理功能太过复杂，无法简化为少量的变量。我们对每一个理解都是不全面的理解。

【第三部分：倾听过去的足音】

1、倾听内容 ：①咨询师以尊重、好奇、非批判性的态度倾听来访。②练习转述内容。③发展反思内容的能力：谁对谁做了什么？

练习转述内容：

①仔细倾听病人倾诉的内容；

②反馈一个凝缩了病人想法和事实的非批判性版本。

2、倾听感受：感受是了解自我和他人的核心。感受表现在言语、行动、动作、眼神交流、语调、面部表情、姿势、语言节奏中，尤其是在象征性的表达中。聚焦于病人的感受，会让病人有机会与被他排斥的体验连接。

感受可以用来防御其他感受，例如愤怒常常用来抵御悲痛和伤害。

反映病人感受的三个步骤：

第一步：识别病人的感受

第二步：与病人交流我们感知到的潜在情感

第三步：加上促使感受形成的原因（最难的一步）

【你感受到（特定的情绪），是因为（阐释情绪产生的情境事实）。】

3、防御：防御的核心是逃避。逃避可能会加剧病人的焦虑。我们研究防御的目的和和病人一起探索它们，分析防御形成的过程，这样我们就可以更好地理解，并且发现那些使防御一直存在的重要想法、信念、幻想和依恋。

不仅仅要听到病人说什么，还要关注他们在做什么；不仅仅关注他们在做什么，还要关注他们没做什么。

4、移情与反移情：移情，指的是童年愿望、情感和关系结构的组织活动，这些活动与不断发展的自我有不同程度的整合。移情是关系的体现。倾听移情包括对关系模式保持警惕。

5、意义：意义是理解经验的核心，也是如何组织心理的中心，因此也是防御、阻抗、移情和感知好坏的枢纽。意义承载着一个人内心深处的愿望和恐惧。【识别感受+形成感受的原因+解释感受到情境添加意义】

6、再现：体现了生命早期情感和防御模式。再现总是涉及情感激活。内心再现，指的是一种自动的、被情感驱动的、不那么有意识到自我关系模式。人际关系的再现包括在治疗关系中或与他人的关系中期望的、发展的或采取的行动。

再现表征了重大的创伤体验，或者不易察觉的与自我的关系模式，这些模式很早就被构建出来了，而且是自动的、潜意识的。

7、组织：组织通过幻想的形式呈现其自身，并通过自由联想、感受、移情、象征性表现、行为、阻抗以及再现等多种方式表现出来。

【第四部分：改变病人与童年创伤的关系】

1、识别情感触发点：

保持开放的态度，这是倾听情感激活最有效的方式。

识别情感激活的早期迹象：语调、特定词汇、自言自语的特定短语或方式、与别人做比较……

2、发展叙事：

与病人合作发展出一种叙事，将过去和现在连接起来，看清楚病人习得的保护自己免受痛苦的多种方式，是疗愈童年不幸和创伤的关键部分。

通过专注地倾听病人来接近防御过程。

帮助病人识别、理解自己当时为了保护自己而需要那么做，并对自己产生同情心，是与所有病人共同协作的关键。

改变过程的关键是培养病人的自我观察的能力。

创伤的核心是由大脑驱动的强烈的情感激活。

3、采取有效行动：

当行动服务于个体整合的意识核心，即自我中心时，行动就是有效的。

有效行动来自于对病人的整体自我意识进行的集中、平衡的评估。

我们无法定义有效行动的范畴，有效行动必须来自病人。只有病人才能知道什么行动对他们来说是有效的，而且只有在事后，他们才能真正了解到这一点。