医保总额控制与医患关系（上）

医药经济报

　　药物经济眼 ——贺昊专栏

　　医患关系不能简单看作是医生和患者之间的关系，或者是医护人员和患者的关系，而应该看作四对关系——医务人员与患者、医院与患者、医院与医务人员、社会与医疗机构之间的关系。其中，患者居于核心地位。2012年，由人保部、财政部、原卫生部共同下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，医患关系也会受此政策的影响。

　　影响社会与医疗行业关系

　　在社会与医疗行业这一对关系中，社会是主动的，即社会不仅提供了医疗行业生存的环境，也对其正常良好的运行进行控制和管理。本次医保支付方式变革，其实就是社会对医疗行业进行管理的一种表现。对医疗行业来说，本次医保支付方式改革对其整体运营方式提出了新的要求，必须从过往的“粗放式”、一味追求将“蛋糕”做大的追求“量”的运营方式，向集约化、精细化的追求“质”的运营方式转变。总体来说，影响是正面的。

　　而要和谐医疗行业与社会的关系，必须注重和谐与医保管理部门机构的关系。

　　具体来说，医院要与卫生行政部门、医保管理机构共同营造合理控费的良好氛围。医院要善于、勤于与上述部门机构进行沟通，主动创造一个与这些部门机构多方协调互动、合理控费的良好局面，不能出现政令不通、相互指责、相互推诿的现象。

　　应该看到，医院目前处于控费的风口浪尖，舆论导向由“看病贵”转为“开药受限”，往往简单地把原因往医院、医生片面追逐利益上推。医务人员需要全社会的理解和支持，在改革中，医院及其他相关部门都必须真正树立以病人健康为中心的理念，主动适应医疗改革的要求、疾病模式的转变以及人民群众多层次的医疗服务需求。

　　审视医院与医生关系

　　在医院与医生这一对关系中，医院是主动的。对医院来言，这样的主动性体现在医院可以采用相应有效的激励机制，引导医生开展符合医院发展要求的医疗服务行为。未实施医疗保险总额控制时，医务人员的收入与医院的业务收入具有一定的相关性，实行“多劳多得”的奖励制度，医务人员有动力多服务患者，多接收患者。

　　而实行总额控制后，做得过多会适得其反，相应的费用支出需要医院来承担，甚至还要接受处罚，医务人员戏称“少劳多得”。这对当前医院的激励机制提出了新考验。面对临床一线人员，既要保护其工作积极性，防止出现推诿病人、大病小治的现象，又要防止过度检查、不合理用药等浪费卫生资源的情况。如何转变医务人员观念，加强医疗保险管理，科学评价医药费用控制情况，是考验每个医院管理者智慧的难题。

　　当下，也出现了医院将医保总额分解到科室、到具体医生上的做法，加重了医生不合规行医的可能性。对这一对关系来说，不满意的仍然是医生。

　　要和谐医院与医生之间的关系，就要在医保支付方式变革的前提下，重构医院激励机制，不能简单地将医保总额分解落实到医务人员头上，并以此作为考核指标对医务人员的医疗服务进行评价，这是与医保支付方式变革的初衷相违背的。

　　从某种意义上说，医务人员激励机制的设计是医改的重点，也是难点，对于本次医保支付方式变革也不例外。总额控制，更进一步增加了构建医务人员激励机制的难度。随着医保全覆盖，医保支付总量除了随社会收入水平的整体提升而提升外，基本恒定。因而，整个医疗行业的医务人员之间成了“常和博弈”，对激励机制是否公平、是否足够精细、是否到位提出了更高要求。

　　在以疾病本位和以赢利为目的的医疗模式深根于中国卫生行业时，突出人本价值的回归正当其时，对医务人员的激励必须摆脱唯物质论，必须将非物质激励融入医院激励机制，比如医务人员的个体尊严、声誉等等。这在施行中或许有一定难度，但只有这样，医务工作才能真正成为一份让所有从业者真正发自内心、感到骄傲和自豪的工作。这应该比金钱更为重要。

　　综合措施多管齐下

　　和谐多重医患关系，笔者以为还可以包括如下举措。

　　1.提升医保管理水平 通过制定相关制度，比如《医保病人管理办法细则》，规范医务人员的医疗行为，要求医务人员在保证医疗质量的前提下，遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的基本医疗准则。根据《医疗服务协议》的指标管理要求，制定医院内部医保管理指标，从而加快病床周转，降低平均住院日，降低住院费用，提升患者满意度。组织医保工作专题查房，加大监督检查力度，量化考核，讲评通报，将医保工作真正纳入医院管理范畴。

　　2.营造总额控制真氛围 必须营造总额控制使得医院“动真格的了”这么一个氛围，加大宣传力度，利用院周会、宣传栏、内部网站等形式向医务人员灌输总额预付的各项要求，利用院周会等形式对违规科室进行点评和督促，而对药占比等指标超标的个人，则利用公示栏进行警示，形成控费氛围。

　　3.挂钩内部分配 这是医院目前的普遍做法。医院将医保政策执行情况直接与科室考核分配挂钩，将医保指标控制不佳的科室月度奖金进行部分预留，使其立竿见影地感受到违规的代价；如果年度结算时达标，则将预留的奖金返还，反之将扣除。对经批评教育不改的违规医务人员，除扣发奖金，还可采用延缓职称晋升或记入医生个人执业档案等方式进行处罚。

　　4.精细化指标管理 总额预付患者涉及指标较多，分为住院、普通门诊和门诊特殊病三类，除基金使用率、次均费用外，还有许多诸如自费比例、药费和耗材费等多项指标，若分别监控孤立的单个指标，必然忽略了指标之间的内生关联。因此，在日常总额预付工作中，针对繁杂的指标数据，应该做到精细化管理，对多维度的指标进行综合分析。

　　要在医保支付方式变革的前提下，重构医院激励机制，不能简单地将医保总额分解落实到医务人员头上