分级医疗为何不奏效

医药经济报

贺昊

　　精心设计“基层首诊，双向转诊”的分级医疗迟迟没有得到患者的认可，在扬州，大医院门庭若市，基层医疗机构却门可罗雀。分级医疗的问题出在了哪里？板子肯定不能打在患者就医是否理智上，分级医疗体系设计存在缺失才是关键。

　　首先，基层激励错配，招不到、留不住人才。基层医疗机构能在分级医疗体系中站住脚跟，最重要的资源是人才。

　　为了让医务人员安心工作，专心为患者提供医疗服务，基层医疗机构实行收支两条线管理，基层医务人员的收入不与实际工作量直接挂钩，绩效考核采取综合评分法，工作量在其中所占比重不超过10%。这样的激励机制设计，虽然可以防止基层医务人员为了追求个人绩效而以服务数量替代服务质量，但其结果却是重新“端起了大锅饭”，干多干少一个样。对基层医务人员来说，与其如此，不如少干些更划算。

　　当然，这中间的矛盾并不能简单地以增加工作量所占比重来解决，这会引发此前所担心的一个问题：关注数量而忽视质量。最可行的解决办法是推行全科医生设立个人诊所，并将全科医生作为基本医疗服务的“看门人”，由其来对患者的医疗服务和医保支付做出统筹规划，并与其个人的收入挂钩。这样做的好处就是能将短期激励与长期激励都直接落实到全科医生身上，减少中间的激励错配甚至激励扭曲。解决了激励问题，人才问题也就迎刃而解。

　　当然，基层人才到位，首诊患者数量增多，不可避免地分掉综合医院的蛋糕。这恐怕才是导致分级医疗虚设的真正原因所在。

　　门诊是综合医院的重要收入来源，综合医院会放弃或部分放弃吗？答案是显而易见的。当下的一些做法，比如所谓的下基层、对口支援等等，其实质就是不想真的动综合医院的奶酪。毕竟那些到基层坐诊的医生是有限的，患者随着医生的流动而流动，这种做法本身对促进基层医疗机构承担相应的功能没有任何助益。

　　其实，在很多采用分级医疗这种模式的国家里，比如英国、美国，综合医院基本都是不接待普通病、常见病的门诊患者的。美国的全科医生甚至有权代替患者选择需要进一步治疗的专科医院。对国内来说，首诊的基层医疗机构与综合医院之间，只有有了这样明确的分工甚至掌握相应的权力，患者才会“不得不”选择在基层首诊。而综合医院没有了相应的门诊服务，多出来的医疗技术人员也会自觉地向基层分流，从而形成良性循环，实现坐实做强基层的目标就有了真正的人力资源基础，分级医疗对解决“看病贵”、“看病难”的作用才能得以发挥。

　　现在，需要政府主管部门下决心了。