分级医疗不如分工诊疗

医药经济报

■贺昊

　　国家卫计委法制司法规处处长王玲上月在“中国医院论坛——医院风险管理与控制研讨会”上指出，在当前的基本医疗卫生立法中，亟需解决三级医院与基层医疗机构在提供基本医疗服务方面的分工问题。

　　作为中国医改的“四梁”之一，基本医疗服务体系对各类医疗机构的定位是有区别的，比如对农村医疗服务网络中县级医院、乡镇卫生院及村卫生所各自应担负职能的描述。对城市医疗服务体系的描述虽不如农村医疗网络的详细，但也类似。在医改的政策文件中，说得最多的是“分级诊疗”，这应该是针对现状的一种描述，即国内医疗体系是分级体系。但从其所述内容来看，更像是一种分工体系：基本、常见、多发的疾病在基层医疗机构得到治疗；复杂、疑难的疾病在高等级医院得到治疗。

　　这样的名曰“分级诊疗”实则“分工诊疗”的医疗体系，由于医院定位在实际生活中不清晰而问题多多，比如：三级医院能看普通、常见病门诊吗？与基本医疗相比，三级医院究竟可做的是什么呢？前些日子，关于大医院日门诊量过万的报道、讨论，已经说明三级医疗体系是无法完全对接医改政策的。在三级医疗体系内，没有任何办法来解决三级医院、大医院门诊量过高的问题，也就无法解决“看病难”以及因“看病难”衍生的“看病贵”。在医改文件中，在三级医疗体系内，本意是为了促进就医基层化的分级收费，却增加了高层次人才下基层的阻力，同样的人在不同的地方获得的回报不一样，因此，采用扶持、交流的方式安排人才下基层，要么是为了完成上级布置的任务，要么是出于慈善，要么就是市场开发，总之，成本内部消化，却不是因为人才真的想去。

　　人才不愿到基层医疗机构去，在基本医疗保障体系降低了人们的就医支出、提高了人们的就医期望后，在三级医疗体系内，就医人群向三级医院、大医院、名医院集聚是一个自由理性选择的过程，外界基本无法干预。因而，要构建医改的“四梁”之一，基本医疗体系必须做出调整，即从原来的分级向分工转变。

　　在农村医疗服务网络中，“县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村实行乡村一体化管理。”这是引用《关于深化医药卫生体制改革意见》的原文。

　　那么，城市医疗体系呢？或许需要更加明确，比如：城市医疗体系按照基层医疗机构、专科医院、综合医院予以构建，其中，基层医疗机构除了要担负基本公共卫生服务以外，还需完成疾病的首诊，病人必须持基层医疗机构开具的转诊表单方能去专科医院或综合医院就医；专科医院更着重于在专科范畴内的疑难疾病的治疗；综合医院更着重于跨专科的复杂、疑难疾病的治疗；专科医院、综合医院必须放弃普通、常见、多发病门诊。病人是该往专科医院转还是往综合医院转诊，由基层医疗机构的全科医生判断，这样做，可以增加全科医生在基本医疗体系内的话语权，凸显全科医生的重要性。

　　当然，从公共卫生以及健康教育的角度来说，全科医生的重要性不仅仅在于其是医疗体系的“首诊员”、“宣讲员”，还可以再附加一个新的更加重要的身份：居民健康财富的“理财顾问”。由全科医生来负责其所签约的居民的公共卫生、健康、治病的支出，并以相关支出的效果、效率作为考核其执业资格、收入绩效的指标，使其真正成为基本医疗体系的“守门员”。

　　基本医疗服务体系的构建，基层是关键，为了让基层的重要性得以凸显，必须放弃过往的分级医疗体系，改为分工医疗体系。各类医疗机构是平等的，没有高低之分，只有这样，人才的流动、全科医生的建设，以及医保费用的控制、医疗服务质量的保证才有相应的机制予以保障。