医联体需分类构建联合

医药经济报

贺昊

医改笃力解决的“看病难”、“看病贵”问题，其实质是国内医疗资源配置不当、优质医疗资源过于集聚造成的。当下医疗资源已形成了倒金字塔状，即少数三甲、知名医院聚集了大量的优质医疗资源，而广大的基层医疗机构却资源贫瘠。要解决“看病难”、“看病贵”，必须采取措施让这些高悬着的优质医疗资源下沉到基层医疗机构。医联体的提出并践行，应该也是出于此目的。

　　然而，由于多年的“行政分级管理和财政分灶吃饭”以及属地化管理，医联体的推行阻力多多，既与当前的体制机制有关，也与没有将医联体的类别进行区分从而进行分类构建联合有关。毕竟，马上变革相关体制机制的难度很大，而医联体的确有其推行的价值，就需更加细化相关构建联合措施。

　　国内医疗资源的配置现状有这么几个特点：一是区域中心城市相比省会集聚了大量的优质医疗资源，尤其是北京、上海；二是省会相比其他地市县集聚了更多的优质医疗资源；三是城镇相比农村集聚了更多的优质医疗资源；四是同一行政管辖区域内，高等级医院相比低等级医院集聚了更多的优质医疗资源。针对上述四种不同的特点，医联体的构建联合方式也有差别。

　　首先，同一行政管辖区域内（主要是指区域中心城市、省会及地级市），以三级医院为核心佐以低等级医院、基层医疗机构（社区诊所）若干构建覆盖市、区、街道（社区）的三级医联体，显然，这样的医联体阻力要少很多，目前多数医联体也都属于这一类别。为了让这样的医联体能持续存在下去，必须在其内部进行必要的分工与差异化定位，比如：高等级医院要取消普通门诊而将其全部下放到基层医疗机构去；低等级医院应该加强专科建设成为专科医院；高等级医院应该强化疑难、复杂疾病的研究与治疗体系的构建，并以此组建跨专科的疾病治疗中心等等。为了让高等级医院的优秀医生自觉下沉行医，可以在医联体内部统一构建绩效考评方法，以机制促行为。可以说，在当下，这一类的医联体只要行政管理当局有决心，协调到位还是比较容易的，对改善城区内的人民群众的就医体验有作用，需要加以倡导和推行。当然，这一类医联体也将是下述各类医联体的核心，可以向紧密型方向发展，通过产权等体制设计形成集团化医疗体系。

　　其次，将上述三级医联体继续下沉，构建区域医联体，如其他省会城市或地级市医联体的核心医院并入区域中心城市的医联体，以北京儿童医院与其他五省省会城市儿童医疗机构联合为例；地级市医联体核心医院并入省会城市的医联体，以及覆盖乡镇、农村的医联体。此类医联体相比第一类，问题主要出在了行政管辖上，财政、医事药事质量人事以及城镇医保与新农合的分割等等都妨碍了进一步的联合。构建医联体难，就难在这一类型上。当然，这一类型也应该是真正解决医疗资源配置不均的主体。医改要解决的也就是在政策、行政管理等方面，解决财政、医事药事质量人事及城镇医保与新农合分割等问题。从目前来说，跨区域的自发就诊或双向转诊是客观存在的，相关医疗机构可以就此在目前政策、行政管理允许的范围内构建松散型的医疗联盟，通过协商设立相应的机制促进转诊及医师交流，并将实际运营过程中出现的问题向有关管理部门反映，以便政府能就此做出统一的安排。其实，这样的松散型联盟也符合医联体的外延，是医联体的一种形式。

　　发展医联体是医改的重要举措，但不能仅停留在如何构建医联体这一战术层面，还必须深刻思考医疗行业整体管理模式的转变问题，当然，这也是医改的核心问题。

　　马上变革相关体制机制的难度很大，而医联体的确有其推行的价值，需更加细化相关构建联合措施