医保总额控制与医患关系（下）

医药经济报

药物经济眼 ——贺昊专栏

　　上期谈到患者与医疗机构、医生与患者的关系（详见10月23日本版），本期将就如何和谐医疗机构、医生与患者的关系提出一些对策。

　　1.转变观念，充分体现公益性 各级医院管理者应高度重视控费工作，在思想上彻底扭转以往医疗保险管理中“能超则超”的观念，加强医疗保险政策宣传，使广大医务工作者和患者对医疗保险政策有正确的认识。

　　2.医生及医务人员必须树立新的医疗服务观念 既要开药又要算账，既要保证医疗质量，又要控制成本，既要患者理解，又要医疗保险部门认可。应配合政府在提供“安全、高效”医疗服务的前提下积极控费，并耐心细致地做好病人的安抚解释工作，不能简单化、一刀切。

　　3.健全医院组织机构，保障各项工作与服务落实到位

　　健全的机构是在总额控制下保障医保工作顺利开展的立足点，可从以下三方面入手健全机构。

　　一是建立领导体系，比如成立由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任为成员、院医保管理部门负责组织实施的医疗保险管理工作领导小组。二是强化院医保管理部门内部建设，将财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保管理机构中，使医保队伍实现专业化、年轻化、高素质。三是把机构建设延伸到科室、病区。科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员，负责本科室医保工作，使全院上下形成由院领导到各科室、病区的完整的医保管理体系。

　　4.注重基金预警监控 对医疗保险基金的收入、分配和使用过程中出现的问题进行实时评价，提出预警分析，避免医疗保险基金在运作过程中出现失控，做到未雨绸缪。具体来说，要多部门协同依据总额预付数据，量化基金指标，设定警戒线，逐月进行基金监控，同期对比往年的变动，及时发现基金使用不足或过度使用问题，并反馈给临床科室，及时调整。

　　5.建立基金超额应对机制 超额情形可以有两种：一种是正常超额，表现为医院内部进行了控制，但基金额度绝对量不足；另一种是恶性超额，表现为医院内部控制不力、基金不合理超出医保预付额度。应及时告知医疗保险管理工作领导小组，实施相关应对措施：对第一类应正确对待，与相关部门一起分析原因，在额度上请求给予适当的放松；对第二类，则应进行内部调整，采取约谈、通告等有力措施，引起各临床科室的重视，引导基金的正常、合理使用。

　　6.提升医疗保险管理信息化水平 医疗保险信息化，不仅对医院、医生开展医疗服务有益，对患者及时知晓支付就医状况也大有助益。医院应丰富管理手段，加强医疗保险的过程管控，依托信息平台，建立良好的医疗保险信息统计、反馈、控制平台。具体操作为：一是将复杂多变的医疗保险政策整合至医生工作站，便于医生及时了解政策变化，减轻熟记复杂多变的政策法规和管理制度的压力；二是做到动态监测医疗保险总额的完成情况，及时将相关信息反馈给医院管理者，以便及时调整相关政策；及时将相关信息反馈给患者，尤其是需要患者自付费用的有关信息，一定要事先讲清说明，争取患者理解和同意，并予以书面确认。

　　7.推行临床路径、日间病房等工作试点 医药费用是医院医疗质量和管理水平的综合体现。要使控费可持续，必须“疏堵结合”，从提高医疗质量和管理水平等根源性问题着手，从技术整合上入手。

　　临床路径给医院管理者提供了一种质量效益型医院管理模式，可通过标准化医疗流程和持续性流程改进，不断提高质量、控制费用，减少无效支出。日间手术不单能明显缩短治疗等候时间和治疗时间，而且由于住院时间减少及由此带来的医源性感染机会降低，能很大程度地减少病人医药费用的支出。因此，医院大力推进日间手术与日间病房试点，加快医院病床周转，降低成本，减轻病人的医疗费用负担。

　　8.优化非医疗技术服务流程 临床路径是医疗技术服务流程的典型代表，对控费、提高医疗质量有关键性作用。但患者因信息不对称等原因，无法对医疗技术服务流程形成客观感知，也就无从谈及满意度。患者能形成感知并有所判断的是非医疗技术服务流程，比如门急诊相关流程。患者在接受医疗服务过程中，不仅大量的时间停留在非医疗技术服务流程中，而且很多患者是以非医疗技术服务流程中所感知到的医务人员的责任心，来推测医务人员在医疗技术服务流程中的尽职尽责程度，因此，以患者为中心，优化非医疗技术服务流程，不仅可以提高效率，提高患者满意度，提升服务质量，还可以对医患关系起到和谐修补的作用。

　　9.加强成本核算，实现成本控制 控制成本、降低不必要的费用、减少浪费，是医保支付变革后的大趋势。医院需通过全成本核算工作进行成本效益分析，找到成本控制点，通过成本控制增加医院收益，从而避免粗放型发展。医院应将成本核算的结果与工作人员的绩效考核有机结合，激发临床一线医护人员的成本控制意识，真正做到“以核算明成本，以绩效促控制”。（完）