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基本医疗服务需标准化布局

2018-04-04  本文已影响0人  草斋微言

医药经济报

贺昊

“国内医疗水平的提升,不能再以经验积累为主要路径,必须重视循证进而认真看待医疗服务的标准化问题”

武汉一位医生以开小处方闻名,2009年当选为武汉市“我心目中的好医生”,2011年在第三届全国道德模范评选中荣获全国敬业奉献模范称号。选一位“小处方大夫”作为医疗界的模范典型,除了奖励,怕还是希望能带动影响更多的医生。但这些年过去,“小处方大夫”并未如愿地大面积涌现。“开小处方”难成气候,行业管理部门还在为化解“以药补医”殚精竭虑,这种困境有些“激励不相容”的意味,即患者达致自身目标所能给予的激励与医生的需求之间存在鸿沟。怎么办?一种意见是患者可以付出的激励和医生需求之间的差额由国家填补,这便是“加大财政投入力度”的源起。但加大财政投入的效果似乎有些“事与愿违”。尽管近年来国家加大财政投入,但“以药补医”依然存在,“小处方大夫”仍属于“珍稀”模范典型。有人将此归为政府财政投入力度不够大,但尽管患者“看病难”、“看病贵”未能得到缓解,各家医院却纷纷修建起新的更高的医疗用房、购进更先进的医疗设备、开具出更新疗效似乎更好也更贵的药物。这是为什么?用一句不一定精确的话概括就是:诊疗服务的非标准化形成了一个深不见底的资源黑洞,政府财政与患者投入得再多,也不过是泥牛入海。从经济学的角度来言,愈是标准化的资源投入,其效果愈是可测可控与可调整,从而效率愈高。而非标准化的资源投入,效果因无一致的标准而难以测量、控制和调整,因此,效率低,其补偿的对价高昂。这一逻辑,在医疗服务上面同样存在。最为典型的范例就是上个世纪70年代,美国人开始研究并推出诊断相关组(DRGs)及与其相对应的临床路径(CP),其最初目的在于通过医疗服务的标准化来降低医疗服务费用。上个世纪90年代,国内开始研究并试图引入DRGs及CP,但时隔30年,相关研究及实践仍停留在消化国外研究成果阶段,距离全面采用或者推行具中国特色的DRGs及CP仍有很长的距离。

就现状来言,医疗服务,尤其是基本医疗服务标准化已刻不容缓。首先,国外诸多研究及实践表明,以循证为内核的现代医学及医疗体系,强调去经验化、重客观性,这是医疗服务标准化的基础。虽然不同个体对同一诊疗方案的差异性反应、同一疾病在不同个体身上的不同表现和转归客观存在,但特异性是建立在共性基础上的,否则循证医疗也就无从循证了。国内医疗水平的提升,不能再以经验积累为主要路径,必须重视循证进而认真看待医疗服务的标准化问题。

其次,以共性而非特异性为基本医疗服务的基础,才能真正凸显其公益性的核心特征。截至目前,基本医疗服务迟迟没有提出将其标准化的进程,甚至连怎样的医疗服务属于基本医疗服务也语焉不详,只以医保可以报销将其外延予以框定,其内涵是什么,似乎也各说各话。于是,国家报销了大部分医疗费用后,患者还需自负一笔不小的医疗服务费。试问:这样的服务真的是基本医疗服务吗?其公益性或可及性何在?这难道不是依凭患者执迷于“生命无价”这一伪命题而客观存在的“过度医疗”吗?

再次,医患关系恶化与医疗纠纷频发迫使基本医疗服务标准化。患者与医务人员“激励不相容”的最根本原因是信息不对称。通过标准化,尤其是基本医疗服务标准化,可让患者预先对将要接受的诊疗行为有大致的了解,并借助日益强大的信息检索工具,积极参与诊疗行为,这不仅有利于患者诊疗本身,对医务人员认知疾病提升医疗水平亦有好处。当然,其结果自然弥合了医患之间的信任鸿沟。基本医疗服务标准化对基层医疗机构提升自身服务能力助益则更大。相比经验性诊疗服务,通过强化基本医疗服务标准的培训、带教,基层医疗机构的基本医疗服务水平将会在较短时间内达到准入水平,为患者提供一个价格不高、质量有保障的基本医疗服务,切实提升基本医疗服务的可及性。

那么,如何推动基本医疗服务标准化?在笔者看来,一是应加快基本医疗服务标准化的研究与推广。无论是中国版的DRGs、CP,还是经过整理、总结、提炼的“小处方”或“诊疗规范”,都必须围绕基本医疗,以公益性、可及性为宗旨和核心特征,由行业管理部门组织相关机构和人员尽快予以构建成型,相关各方就能越早从中受益。二是医保管理部门要以标准化的基本医疗服务为费用支付依据,以医疗过程的标准化管理替代当前的结果导向管理。可以说,如今的医改,已经到了必须加速推进基本医疗服务标准化的关键阶段,政府财政不可能无止尽地投入下去,必须引起行业管理部门的高度重视,而这也是能否最终实现基本医疗服务标准化的关键。

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